De fil en aiguille de Maurice Ravey Les années Fac, l'Externat

De fil en aiguilles

MAURICE RAVEY

Des rêves aux réalités

Nancy

1961 - 1976

 PLAN

Les Années Fac

   Que choisir ?

   Première année de Fac (1961-2)

   Les années Fac : suite et premiers pas à l'hôpital

            Des sciences fondamentales (biochimie,biophysique,anatomie,physiologie)

            De la séméiologie

L'Externat  (1964-1967)

    Le CHR de Nancy

    La fonction d'Externe

    Prendre garde

    La Dermatologie

    La Rhumatologie

    La Pneumologie

    La Médecine A

    La Chirurgie B

    La Pédiatrie

    L'ORL

 

Rien ne me prédisposait à la Chirurgie . Le métier de Chirurgien que j'ai embrassé, je l'ai aimé.

Désormais que je me trouve éloigné de sa pratique et ses réalités, me revient en mémoire toute une galerie de personnages, tant par leur nom que leur visage, jusqu'à leur voix. Je les retrouve curieusement à cette époque de ma vie avec une acuité qui m'étonne moi-même, avec tout ce qu'à un moment donné ils ont été, m'ont appris, m'ont apporté. Je sais aujourd'hui qu'ils m'ont habité à des degrés divers au long de l'exercice de ce métier exigeant et passionnant ; et à un point que j'étais loin de savoir ou supposer au temps où je l'ai pratiqué. Comme je sais aussi qu'ils ont contribué à me façonner par leur savoir, leurs qualités, leurs mérites, leurs limites parfois. Sur eux, à cause d'eux, j'éprouve un irrépressible besoin d'écrire, de puiser au bric-à-brac de mes souvenirs, non pour en faire l'étalage, mais pour un simple plaisir : celui de raconter.

Raconter de fil en aiguille, comme à l'aide d'un fil serti de deux aiguilles,

Dérouler le fil de rencontres mêlées et successives,

Un fil au long duquel se sont noués des liens, pour un temps long ou court, c'est selon,

Un fil conducteur chargé de la souvenance de gens, d'événements, qui s'y glissent tels des perles,

Que la première aiguille est venue piquer aux divers étages de ma mémoire,

Tandis que la seconde, que j'ai voulu garder à l'autre bout du fil, servira à piquer la curiosité de qui voudra me suivre au fil des pages.

Les années Fac

Que choisir ?

Rien ne me prédisposait effectivement à la Chirurgie.

En premier lieu, je n'étais pas d'une famille médicale, encore moins chirurgicale.Mes parents étaient originaires de milieux campagnards plus que modestes.Mon père avait fait carrière comme officier de gendarmerie; il devait y mettre un terme en 1962 alors chef d'escadron à la Légion de Gendarmerie Mobile à Verdun,anticipant de deux ans sa mise à la retraite,pour rapatrier toute sa famille à Nancy,au motif premier de faciliter les études de ses cinq enfants; il avait réussi à trouver par ailleurs un emploi de bureau au siège social des Fonderies de Pont-à-Mousson, un emploi à priori pas très exaltant, mais il nous en parla peu.Cette transition, pour ne pas dire cette rupture dans la vie de mes parents, fut pour le moins difficile et douloureuse. Au regard des choix qu'ils ont su opérer à cette époque, nous, leurs enfants, leur en sommes particulièrement redevables -des parents au demeurant unis, aimants, exemplaires.

Mon bac en poche à 16 ans,se posait donc le choix crucial de mon devenir. Ce bac,préparé au lycée Buvignier de Verdun, filière Maths-Elem, je l'ai obtenu sans véritable éclat; il est vrai que j'étais plus intéressé par l'Histoire-Géo,les Sciences Nat.,la Physique, que les Mathématiques. Plutôt que de raisonner en terme de métier futur,je me suis interrogé sur la nature des études supposées m'offrir le plus d'intérêt et de plaisir.

Pas vraiment attiré par les études littéraires, en droit, encore moins scientifiques, l'idée de m'orienter vers la Médecine s'imposa à moi sans trop envisager d'autres alternatives; que ma soeur aînée Renée ait choisi cette voie,entrant

alors en 3ème ou 4ème année, cela n'a pas été sans influence sur mon choix; j'étais impressionné par l'étendue et la diversité des connaissances à ingurgiter avant que d'imaginer toucher un patient; quant à le traiter,on en était bien loin! Que dire de la fascination exercée par les « Rouvière », ces volumineux ouvrages d'anatomie,riches de beaux dessins certes,mais dont le texte apparaissait aussi dense qu'indigeste,aussi poétique que le Bottin: tout cela pour être mémorisé comme des fables de La Fontaine, se déclinant de haut en bas,de dehors en dedans et d'arrière en avant... Me lancer dans des études longues ne me faisait pas peur et je me sentais prêt à y consacrer les efforts nécessaires. Je ne fus point déçu.

Première année de Fac

Octobre 1961. Les dés en sont jetés. Ce sera donc Médecine à Nancy.

Avant de parler études, évoquons le contexte.

Pour entrer dans ce monde nouveau,il fallait bien sûr quitter le cocon familial, mais ce fut en partie seulement: en effet,pour loger communément leurs trois enfants inscrits en fac à Nancy,nos parents avaient loué un petit meublé au deuxième étage d'un petit immeuble à Laxou,situé au sommet d'une rue fortement pentue. Je m'en souviens d'autant mieux que mon moyen de locomotion habituel était le vélo m'ayant récompensé de mon succès au BEPC !(ce n'est qu'en 5ème année que je le troquerai contre la 2 CV de Renée,une bonne mais vieille occasion.); la fac se situant alors derrière l'Hôpital Central,il me fallait traverser Nancy au moins deux fois par jour quelque soit le climat,assurant par là ma dose quotidienne de sport. Ce choix parental tenait autant à des motifs économiques qu'à celui du confort rassurant de nous savoir ensemble.

La pièce dévolue à Renée était triste à mourir et dépourvue de chauffage; pour l'anecdote,lui ayant offert un cyclamen pour son anniversaire en novembre,la plante mourut de froid dans son pot un beau matin du mois suivant : il est vrai que ma mère avait insisté sur la fragilité à la chaleur de cette fleur ! La seconde pièce avait dû bénéficier d'une indispensable rénovation tapissière par mon père avant que d'y habiter;elle servait de chambre à coucher à Jean-Claude et moi-même,de séjour et de lieu de travail pour nous trois; le chauffage était assuré par un petit poêle à bois,avec nécessité de monter de la cave bûches et briquettes en période hivernale; pour les w.c.,ils étaient situés sur un palier intermédiaire,communs avec les habitants de l'appartement du dessous. Quant à la cuisine,des plus rudimentaires,heureusement qu'existaient les restaurants universitaires ! Malgré le côté assez spartiate de ce logis, nous nous y sommes trouvés bien, d'autant que l'entente entre les colocataires fut régulièrement bonne ; le mérite en revient d'abord à Renée, suffisamment accommodante, voire maternante ce qu'il fallait avec ses frères.

Les retours vers le coeur familial caserne Bayard à Verdun furent nécessairement espacés; en premier lieu,bûcher ses cours le temps d'un week-end en famille tenait du voeu pieux; ensuite la faute aux liaisons ferroviaires entre Nancy et

Verdun trop rares et compliquées.Je redoutais,surtout les mois d'hiver,les retours sur

Nancy les dimanches soirs, avec un premier trajet dans un vieil autobus brinquebalant jusqu'à Etain, pour ensuite prendre une « micheline » offrant plus de places debout qu'assises pour le même tarif, pour terminer en fin de soirée par une marche à pied de quelques kilomètres valise à la main pour retrouver notre gîte laxovien.

Quant aux beautés nouvelles de la vie étudiante,hormis ce qui avait trait aux enseignements et à l'étude, les sorties furent plutôt restreintes; il est vrai que nous n'étions pas là pour l'amusement; ensuite, l'argent de poche,une fois acquis polycopiés et tickets de R.U.,n'autorisait guère les folies.Une distraction essentielle de nos dimanches nancéiens consistait à déjeuner au mess des Officiers: salle de restaurant classe, serveurs en veste blanche: voilà qui changeait agréablement des restaurants universitaires, tant celui de l'A.G ,au bas de la rue G.Simon que du GEC,avec leurs queues et leur tambouille à 2,10 francs le repas.Il n'y eut pas de véritable bizutage cette année là,tant mieux. L'événement marquant de la vie étudiante auquel j'ai participé fut le pèlerinage à N-D de Sion,soit une quarantaine de km à pied par les chemins de campagne depuis Nancy, et en chantant et priant...: arrivée sur les rotules,les pieds broyés par des rangers prêtés mais surtout inadaptés à la morphologie de mes pieds: je crois avoir gagné à cette occasion suffisamment d'indulgences pour toute la durée de ma vie étudiante !

Revenons à nos chères études.

Pour accueillir les 6 ou 700 étudiants inscrits en 1ère année de Médecine, les cours magistraux étaient donnés à l'amphithéâtre Parisot nouvellement construit à cet effet rue Lionnois. La première rencontre avec le monde enseignant universitaire se fit par le speech introductif donné par le Doyen Beau :d'entrée, il ne laissa pas indifférent son jeune auditoire par sa prestance,son discours élaboré,sa parole forte et claire,allant et venant sur l'estrade micro à la main :bref,l'image même du Professeur en Médecine.

Le premier cours était,je crois,d'Embryologie comparée donné par le Pr. Dollander;il me semble n'avoir pas tout compris des effets comparés si ce n'est comparables des amours chez les tritons, oiseaux et autres reptiles avant d'arriver quelques semaines plus tard au coeur du sujet où il était question de morula,blastula et autre gastrula.

Qui n'avait l'impression de découvrir l'intime de la vie en apprenant que la cellule possède un noyau avec un stock de chromosomes égal pour tous et remplis d'hélices propres à chacun, un cytoplasme où s'y promènent des ARN messagers via les mitochondries, et qui peut même s'adonner à la pinocytose ou la phagocytose.

La chimie était enseignée par un savant Cosinus de la Fac de Sciences,rendant cette matière d'autant plus incompréhensible qu'il parlait dans sa barbe et l'usage du micro lui était inaccessible; le chahut faisait le reste.

On n'échappa pas aux statistiques, aux beautés des courbes en cloche dont on se ...gausse encore!

Je n'ai manqué qu'exceptionnellement les cours donnés, avec le sentiment de devenir chaque jour un peu plus savant, mais qu'avant de l'être vraiment,il faudrait encore pas mal de temps, beaucoup d'ouvrage et de courage.En fin de compte, l'ai-je seulement été un peu ?

En découvrant les T.P. et enseignements dirigés,c'était tout autant l'occasion de pénétrer dans divers laboratoires.

Pour la Chimie,il fallait se rendre à l'ENSIC, rue Grandville; les exercices tenaient d'une drôle de cuisine où, mêlant anions et cations,en ajoutant quelques gouttes de ceci ou cela en évitant d'avaler le contenu d'une pipette,en chauffant quelques instants,en agitant aussi parfois, on voyait apparaître quelque précipité ou changer de couleur le mélange élaboré dans une éprouvette ou un erlenmeyer; restait alors à transformer le résultat en chiffres,courbes ou schémas.

Se servir d'un microscope pour y voir ce qui se cache entre lame et lamelle et surtout comprendre ce qu'on y découvre,en même temps qu'apprécier l'esthétique contenue par certaines coupes histologiques, c'était comme aborder un nouveau monde.

Parler Anatomie, c'est ouvrir un chapitre à part; c'est une façon de cheminer de la mort vers la vie comme d'étudiant on peut devenir chirurgien.

Evoquer les T.P. d'anatomie renvoie nécessairement au travail sur cadavres.

L'expérience que j'avais pu connaître de la mort au cours de ma jeune existence tenait au décès de mes grands-parents maternels dans un village d'Alsace, et plus particulièrement de ma grand-mère; je la vois encore, allongée dans une robe noire sur un lit parfaitement bordé, son chignon de cheveux gris toujours aussi parfaitement mis, un rosaire placé dans ses mains jointes pour une ultime prière, le visage apaisé et lointain.

En pénétrant pour la première fois dans la salle de dissection, ce fut là une toute autre rencontre avec la mort, brutale. Une rencontre d'une toute autre dimension par la découverte d'une série de corps nus, couverts de lividités, exposés impudiques sur des tables de granite, exhumant une pénible odeur de formol; des corps objets, anonymes, dépouillés de tout, y compris et surtout de ce qui pouvait rappeler la vie; Comment faire abstraction de l'âme qui les habitait il y a encore peu, et comment admettre le comportement irrespectueux de certains étudiants à leur encontre. Cette réalité avec la mort en rejoindra d'autres au décours de mon exercice de chirurgien.

Pour bien enseigner l'anatomie,que l'on soit simple prosecteur ou professeur, il faut la capacité de dire de mémoire un texte à la syntaxe et au vocabulaire à la fois précis et spécifiques en même temps que dessiner (à l'époque aux craies de couleur sur tableau vert) des schémas et plans de coupe aussi figuratifs et justes que possible, et témoignant d'une certaine esthétique de préférence. Certains excellaient particulièrement dans cet exercice combiné,oratoire et pictural, et sur des sujets aussi

complexes que le système nerveux central ou médullaire, comme le Doyen Beau ou le Pr. Cayotte (réputé aussi pour sa collection de cravates). Matière ingrate pour beaucoup, les colles périodiques dans cette discipline en désespérèrent plus d'un.

L'anatomie était alors encore considérée comme une discipline fondamentale maîtresse, justifiant qu'un temps important soit consacré à son enseignement et son apprentissage. Au concours de l'Internat, elle pesait autant que la biologie. En la potassant bien au cours des deux premières années de fac, ce que j'en ai mémorisé alors m'aura à l'évidence été des plus utiles, non seulement pour l'internat, mais pour toute ma pratique chirurgicale future.

Pour le chirurgien,le travail d'apprentissage des techniques opératoires va de pair avec celui de l'approfondissement de l'anatomie descriptive et fonctionnelle; il faut alors comprendre cette dernière comme un puzzle, qui, dès lors que les multiples pièces le composant sont correctement assemblées, fait découvrir quelque chose de merveilleux et étonnant. Certains, comme le Pr. Bonnel, chirurgien et anatomiste montpelliérain, savaient captiver leur auditoire sur des sujets ésotériques en expliquant l'anatomie à partir de ses finalités; classiquement on tend plutôt à déduire les possibilités fonctionnelles à partir de l'analyse descriptive des structures concernées; il prenait délibérément le parti inverse, cherchant à déterminer à quelles solution ou adaptation anatomiques la Nature avait abouti pour satisfaire à une fonction déterminée avec la meilleure ergonomie qui soit. Quelques exemples :

• en quoi l'existence d'une coiffe des rotateurs est la meilleure réponse pour que l'épaule fonctionne avec la meilleure sécurité et le meilleur rendement.
• en quoi le découplage des articulations de la cheville et de l'arrière pied constitue le seul moyen d'organiser à la fois une propulsion efficace, une bonne stabilité à l'appui et une adaptation permanente du pied au sol qui soit performante
• en quoi le dessin si particulier des articulations sous-astragaliennes, qui fait que le calcanéum vire, tangue et tourne sous l'astragale, permet cette adaptation optimale du pied au sol.
• en quoi les ligaments croisés du genou sont la clé de voûte de la cinétique de cette articulation, et comment leur déficience met en jeu ou altère les structures de voisinage. Etc...
  A partir de telles réflexions qui n'ont rien de théorique, on aboutit dans une même synthèse au pourquoi de la présence et du « design » de telles ou telles structures anatomiques, au comment de leur fonctionnement cohérent, au pourquoi des effets de leurs atteintes, au comment des meilleures solutions pour y pallier. Le puzzle est alors parfaitement assemblé.

Toute année universitaire se conclut par des examens. L'année 1961-62 correspondait à la mise en oeuvre d'une importante réforme des études médicales, la première d'une longue série. Exit le PCB (Propédeutique Physique Chimie Biologie) dont l'enseignement était éclaté entre Facs de Sciences et Médecine pour tout concentrer sur la 1ère année de Médecine. Entre autres innovations, nous fûmes gratifiés d'une double série d'examens, en février et juin. En raison du nombre important d'étudiants, il fallut nous familiariser avec les QCM (questions à choix multiples), avec leurs diverses variantes, figurant alors comme le dernier cri en matière d'évaluation. Bien que le numerus clausus ne fût pas encore d'actualité, la sélection n'en était pas moins réelle, ne passant en seconde année pas plus d'un étudiant sur quatre.

. Je rentrai pour ce qui sera les dernières grandes vacances verdunoises tous mes examens en poche. J'étais rassuré pour la suite, la voie choisie semblait être la bonne. Je crois que mes parents, même s'ils se montrèrent peu expansifs à leur habitude, furent autant si ce n'est plus heureux que moi. Mes aînés ayant connu les mêmes satisfactions, ceci ne fit que les conforter dans la nécessité de se fixer à Nancy dès la rentrée suivante.

Les Années Fac : Suite et Premiers pas à l' Hôpital

Pour la rentrée 1962, changement de décor.

L'acquisition de la maison envisagée par nos parents dans le quartier N-D de Lourdes n'ayant pu se concrétiser en dernière minute, ils se rabattirent en catastrophe sur un appartement déniché par une ancienne amie de ma mère dans le quartier de la gare. Situé au 2ème étage d'un immeuble à l'écart de la circulation urbaine, il apparaissait au premier coup d'oeil d'un sinistre saisissant: il sentait le vieux et l'abandon, avec tapisseries noircies et pisseuses, des parquets et peintures d'un gris pas encore de mode; les fenêtres principales donnaient sur les murs d'un entrepôt de quincaillerie inspirant la tristesse, et sur ceux plus en retrait, d'un silo à voitures barrant toute perspective.

Le premier coup au coeur passé, on sut à quoi passer une partie de nos vacances d'été; avec mon frère Jean-Claude nous nous mîmes gaillardement à la tâche. On apprit vite que peintre en bâtiment était un métier, et que comme dans tout métier, il y a une courbe d'apprentissage (pas une courbe de Gauss); pour retirer les diverses épaisseurs de papier peint, il ne suffit pas de travailler de la seule raclette, mais l'investissement dans le Dissoucol dilué à la bonne posologie est tout bénéfice; le Saint-Marc, s'il nettoie efficacement, décape les épidermes; peindre des baies vitrées en ne colorant que les montants sans opacifier les carreaux adjacents est un exercice de patience qui connaît des limites. Quant à redonner leur blancheur aux plafonds, on n'insistera jamais assez sur l'ingratitude de l'exercice, d'autant que la peinture acrylique n'était pas encore connue, de nous en tous cas. Je ne conseille pas pour cet usage le Blanc Jardin - c'est le nom du produit, sans doute à base de poudre de plâtre, proposé dans cette indication à l'époque - ; après la pose de deux couches sur le plafond de la salle à manger, ce qui représentait un effort et une prise de risques louables vu la hauteur du dit plafond et les qualités de l'escabeau à disposition, le résultat ne tint pas de la blancheur idyllique attendue. Qu'à cela ne tienne: en rajouter une couche et les satisfactions attendues ne sauraient manquer; le travail terminé, c'était nettement mieux, en tous cas plus blanc; mais hélas dans la soirée on vit se développer une succession de cloques comme si la surface peinte était atteinte d'une gigantesque varicelle ou plutôt d'une dermatose bulleuse ! Ecoeuré, j'allai me coucher sans dîner.

Au final,il fallut emménager,le chantier de rénovation étant loin d'être terminé; on n'échappa pas à faire appel à d' authentiques professionnels pour finir le travail. Pour ma part, je fus heureux d'abandonner pinceaux et brosses à encoller pour reprendre stylo et cartable et retrouver le chemin de la Fac -en vélo- afin d'attaquer la 2ème année.

Pour terminer sur ce sujet, il faut préciser que nous vécûmes quelques années à sept dans cet appartement quatre pièces-cuisine, au chauffage central alimenté par un poêle à charbon avant d'en changer. Les deux filles avaient leur chambre, par ailleurs passage obligé pour accéder à la salle de bains; les trois garçons avaient la leur, avant que Jean-Claude n'émigre un peu plus tard vers la chambre de bonne au 4ème, entièrement rénovée pour la circonstance sans faire appel à des professionnels. Il est certain que pour les uns et les autres les conditions pour étudier ne furent pas toujours idoines; on s'en contenta, ce qui n'empêcha pas chacun d'arriver à une conclusion heureuse de ses études. Ensuite, petit à petit,à mesure que chacun fit son nid, l'appartement vit son nombre d'habitants se restreindre. Pour ma part, j'y vécus jusqu'en 1968, c'est-à-dire mon départ pour le service militaire.

Ce fut toujours avec le plus grand plaisir que les uns et les autres retrouvaient le 14 rue de Serre, surtout aux occasions que savaient créer nos parents pour rassembler leur grande famille.

Des Sciences Fondamentales

Pour les années couvrant jusqu'au terme du 2ème cycle, les enseignements restent centrés sur les sciences fondamentales, mais selon une progression permettant de glisser des données générales à l'explication et la compréhension des grandes fonctions vitales, ce qui les organise et donne leur cohérence. Comment ne pas voir dans la mission de chaque enseignant celle de délivrer, chacun dans son domaine, les pièces d'un vaste puzzle dont il serait détenteur; à l'enseigné de faire l'effort de les identifier puis les assembler en bonne place. Mais au final, qui peut prétendre être en mesure de reconstituer l'intégralité de ce puzzle, au nombre de pièces quasi infini, et de ce fait prétendre à un savoir complet sur l'être humain. Quant à percevoir les contours et la profondeur de la nature humaine, c'est une autre histoire et un autre défi. En fin de compte, qu'il n'y ait qu'un côté partiel, voire superficiel à certaines notions enseignées, et plus encore acquises, est une évidence, tolérable à condition de ne pas transiger avec l'essentiel.

La Biochimie (Pr. Paysant) se dissèque en acides aminés conçus pour s'associer savamment en polypeptides et protéines, en lipides destinés certains à circuler, d'autres à être stockés, et pour sucrer le tout, en oses divers à cinq ou six carbones. Toutes ces molécules jouent à se combiner et interagir pour la plus grande satisfaction de métabolismes bien déterminés , tel l'universel cycle de Krebs; ailleurs leur finalité sera de participer à la constitution d'une infinité de cellules, formant elles-mêmes la trame d'une diversité incroyable de tissus s'organisant enfin en entités anatomiques bien définies, faites elles-mêmes pour satisfaire à des fonctionnalités précises et cohérentes. Tout cela se joue dans un subtil et permanent équilibre entre anabolisme et catabolisme, entre facilitations et inhibitions; toutes ces régulations sont comme soumises à l'autorité de micro-ordinateurs parfaitement coordonnés par un ADN qui réussit l'exploit de faire en sorte que chaque individu soit différent de son voisin, tout en restant son semblable. Je ferais par ailleurs preuve d'une coupable injustice si, pour expliquer ne serait-ce que partiellement cette magnifique harmonie,

• je faisais fi d'une douzaine de vitamines jouant leur rôle à doses homéopathiques,
• je faisais abstraction de multiples dispositifs hormonaux placés sous la baguette de l'hypothalamus et sa voisine l'hypophyse,
• je faisais silence sur les mécanismes humoraux transmetteurs d'influx et d'informations,
• je semblais tout ignorer des liquides circulants, tantôt transporteurs de substances vitales, tantôt véhicules chargés de l'élimination de déchets produits par cette vaste usine chimique à la fois consommatrice et productrice d'énergie que constitue l'organisme humain.
• je semblais méconnaître que le même liquide sanguin s'écoule fluide et sans caillots tant qu'il reste dans ses contenants, les vaisseaux, et qu'il sait enclencher par un processus complexe et bien rodé l'arrêt du saignement, dès qu'une blessure, même infime touche à son espace circulant.

Cet ensemble infini de molécules mises en jeu dans un ordre défini, selon des codes préétablis, qui se mobilisent, s'associent, se désunissent, interfèrent sans discontinuer, dans un équilibre tantôt précaire, tantôt durable, orchestré, cela porte un nom: la Vie. Le plus surprenant est que toute cette machinerie, on ne peut plus complexe, puisse fonctionner selon une harmonie totale au point que nous n'en avons habituellement pas conscience; communément, cela porte un nom: la Santé.

Que des dérèglements, même très limités, se produisent au cours du temps, devrait moins surprendre; le danger tient surtout aux effets en cascade engendrés; communément, cela porte aussi un nom: la Pathologie. S'ouvre alors un chapitre infini, aussi infini que celui qui compose la Vie.

A quelques encablures de la Biochimie se trouve la Biophysique.(Pr.Burg et Martin),elle-même découlant de la Physique tout court. Elle a ses lois, intangibles, qu'on ne peut ignorer même si elles ne sont pas toujours simples à comprendre ou se représenter.Pour l'étudiant qui ne se veut point trop savant, la plupart lui apparaîtront tenir de l'acte de foi et leur étude du cours de droit. Dans les lois de Poiseuille, de la mécanique quantique ou ondulatoire, celles présidant au tableau de Mendeleïev, il n'y a pas que de la relativité. Et à partir de ces lois on s'efforcera de comprendre : pourquoi il y a des sons qui nous atteignent et d'autres non, comment la lumière peut se décomposer et offrir des perceptions variées,

• d'où naissent les rayons X et en quoi il y a avantage à leur opposer des films couverts d'argent: rien à voir avec les films X même s'ils mettent à nu jusqu'à l'os celui les recevant.
• comment des isotopes émettant des rayonnements différents peuvent être tantôt bénéfiques par l'énergie produite en se transformant ou en aidant aux diagnostic et traitement de certaines pathologies ou tumeurs, tantôt maléfiques parce que détruisant la source des éléments figurés du sang ou favorisant certains développements tumoraux.

On ne sait pas toujours de quelle étoffe sont faits les êtres qui nous entourent, mais nous nous savons tous façonnés des mêmes tissus. En connaître constitue l' Histologie, domaine alors du Pr. Grignon; en rien une école de confection ou de couture pour les non-initiés ! Même si dans l'architecture des divers tissus dont nous sommes faits il y a bien des points communs, tel le stroma interstitiel empli de conjonctif à effet de soutien ou de remplissage, les cellules qui les composent s'offrent dans leur présentation, disposition, assemblage, d'une manière spécifique et propre aux objectifs fonctionnels de chacun d'eux.

• ainsi des neurones caractérisés par leurs dendrites pour des interconnexions sans limites et des axones, qui regroupés en nerfs, n'oublient aucun territoire de l'organisme, même les plus éloignés, comme pour permettre au cerveau d'exercer son empire sur la moindre parcelle, y compris les plus distantes et anodines comme le dernier des orteils.
• ainsi de l'épiderme pour protéger le milieu intérieur de l'extérieur, des muqueuses faites pour la même fonction frontière, une frontière voulue non seulement perméable mais conçue pour les échanges.
• ainsi des os dont la trame calcifiée et orientée permet à l'être humain d'avoir une tenue autre que celle du poulpe, bâti pour se tenir debout et non pour ramper; ces os sont en règle encroûtés à leurs extrémités d'un cartilage dense et élastique à la fois, conçu dans le but de donner un maximum d'économie aux mouvements, eux-mêmes commandés par des haubans tendino-musculaires composés de cellules striées, contractiles, soumises à l'autorité neuronale via des plaques formées aux transferts d'influx.
• ainsi du syncitium mono-couche tapissant les alvéoles au contact des capillaires pulmonaires,également mono-couches, pour des échanges gazeux des plus aisés entre l'hémoglobine et l'air ambiant.
• Ainsi, ainsi de suite ...

Je reviens sur un domaine qui me tient sans doute à coeur,à savoir l' Anatomie. Au cours de l'année précédente,son étude s'était concentrée sur les membres, soit le « Rouvière » tome 3 ;restaient à avaler et digérer les deux premiers volumes.

On commencera par le tome 1,celui qui traite de l'ensemble tête et cou. Pour retenir l'ostéologie tourmentée et étonnamment complexe de cette région, l'aide d'un

crâne récupéré par ma soeur, je ne sais par quel trafic, fut on ne peut plus judicieuse. Comment se représenter, sans toucher, le Sphénoïde composé d'un corps sur lequel poussent deux ailes et qui s'appuie sur le Palatin; placer les os propres du nez est facile, mais où caser les cornets, l'unguis et le vomer ? Comment se figurer les multiples trous perforant la base du crâne et les éléments vasculo-nerveux qui les parcourent. Pour l'étudiant, il est heureux que les paires crâniennes se limitent à douze ...

On ne nous a pas tout dit sur l'anatomie du tronc: un enseignement tronqué en quelque sorte. Je dois au Pr. Prévot (par ailleurs chirurgien infantile) de connaître du contenant de ce tronc,thorax et abdomen; je retiens surtout ses explications sur les mouvements de rotation in utero du mésentère pour conduire à divers accolements péritonéaux, tels les fascia de Toldt et de Treitz, à l'existence de l'arrière-cavité des épiploons s'ouvrant dans la grande cavité par le hiatus de Winslow: autant de notions et d'identités ésotériques, mais dont la connaissance est fondamentale pour nombre d'abords viscéraux en exploitant des plans de clivage exsangues par la possibilité de décollements larges utilisant les dits fascias: la base même de la dissection dite anatomique en chirurgie viscérale.

Les disciplines précédemment citées convergent naturellement vers le domaine passionnant de la Physiologie (Pr. Arnould et Boulanger). Cette science explique comment s'exécutent de manière cohérente et adaptée les grandes fonctions produites par les différents organes constitutifs du corps humain, qu'elles soient respiratoires, circulatoires, motrices, digestives, de reproduction et autres ...Elle nous apprend tout autant

• comment certaines fonctions sont soumises à un pilotage automatique, capables d'adaptations appropriées, au chaud, au froid, à l'effort, au stress, au temps qui passe.

• comment il en est qui doivent rester du domaine réflexe et d'autres conçues pour subir avantageusement l'exercice de notre volonté, selon le profit sensé en retirer notre être, ne serait-ce qu' en capacités d'adaptation, protection ou anticipation.
• comment leur assemblage comme il se doit connaît comme aboutissement la constitution d'un être vivant.
• comment par la réussite finale de la combinaison cohérente et complexe de ces multiples fonctions elles-mêmes complexes se créent des êtres capables d'action.
• Mais au fait, cette science, aussi savante et aboutie qu'elle soit, explique-t-elle absolument tout, en particulier pourquoi les êtres de chair et de sang que nous sommes avons les capacités de penser, créer, aimer. Si ces dernières ne sont que les fruits de processus biologiques, elles seraient donc irrémédiablement mortelles; je veut croire qu'il se peut qu'elles soient aussi d'une autre essence . Mais qu'en est-il ? Qui sait vraiment ?

De la Séméiologie

Arrive enfin l'initiation à la Pathologie; le but ultime des études médicales n'est-il pas pour l'étudiant de connaître des maladies et traumatismes pour se placer plus tard en thérapeute ? La voie obligée et naturelle pour aborder cet inépuisable domaine s'appelle la Séméiologie. Sous ce vocable,on regroupe l'ensemble des signes cliniques ou symptômes par lesquels une pathologie peut se manifester; leur étude est d'abord nosologique, les présentant en tant que tels selon une sémantique précise, souvent spécifique; elle est aussi analytique, définissant les différents aspects sous lesquels ils peuvent se traduire. La démarche clinique consiste ensuite à regrouper tous les symptômes identifiés en des entités ou syndromes, qui, correctement authentifiés, doivent orienter vers une affirmation ou quelque hypothèse diagnostiques selon les cas; à partir de là, on sera autorisé à solliciter les explorations complémentaires appropriées pour accéder à ce but final qui est, certes, d'aboutir à un diagnostic réputé exact, mais tout autant à un lot de bonnes informations nécessaires à de bonnes décisions thérapeutiques.

Au cas par cas, ces recherches et identification des symptômes tiennent d'un processus d'enquête, et comme tel, impliquent méthode et rigueur. Leurs regroupement et mise en perspective tiennent aussi du puzzle: chaque signe retrouvé figure comme une pièce dont l'importance et la place se déterminent en fonction des autres symptômes décelés, valant comme autant d'autres pièces. De l'assemblage final doit naître un tableau -un tableau clinique bien sûr- plus ou moins démonstratif, aussi figuratif que possible du problème à traiter.

En pratique, les Séméiologies Médicale et Chirurgicale sont enseignées séparément, et ce de manière assez artificielle, tant les points communs ou de rapprochement sont nombreux; cette dichotomie tient principalement à ce que les premières le sont par des médecins,les secondes par des chirurgiens, et qu'il y a des choses ou des gens qui ne se mêlent pas. Enfin, ce n'est que mon avis.

Comme dans toute enquête, la recherche des données commence par l' Interrogatoire du suspect -enfin, de la personne suspecte d'être un(e) malade.

Avant de solliciter l'énoncé des symptômes, il est d'abord l'occasion d'établir une rencontre, une rencontre qu'il ne faut pas manquer, entre une personne -un homme,une femme, un enfant- ,et une blouse blanche; tantôt elle tient d'un hasard,comme dans les situations d'urgence, tantôt d'une demande liée à une réputation. Mais peu importe: d'un côté il y a donc cette personne, avec son inquiétude,une souffrance,des demandes, de l'autre il y a quelqu'un vêtu d'une blouse blanche; d'un côté sont attendus professionnalisme et empathie, de l'autre confiance et sincérité.Si l'enseignant sait convaincre son auditoire sur le caractère essentiel de ces préliminaires pour le bon déroulement de la suite, c'est bien. Mais est-ce la règle ?

Ce premier contact établi, passons aux aveux, habituellement spontanés.

1- En tête de liste, une douleur, des douleurs, la Douleur.

Si elle fait suite à un traumatisme,la correspondance est apparemment simple,sa compréhension aisée, encore que la prudence s'impose pour parer à une évaluation incorrecte.

Si elle est d'installation sans facteur extérieur patent,alors laisser dire ou faire dire le patient le plus possible est une règle première; un bon questionnement amène de bonnes réponses,une bonne écoute une bonne analyse, analyse capitale; de cette dernière,et à partir de ce seul symptôme douleur, s'ouvre en règle la bonne piste à suivre. Ainsi cette douleur:

• en coup de poignard thoracique, suffocante, signe le pneumothorax; vite, un drain, sans retard !

• d'installation brutale, crucifiante d'emblée, qui se maintient terrible, insupportable, souvent choquante, signe l'ischémie aiguë d'un territoire du coeur, de l'intestin, d'un membre, selon les cas; si,étant du même type, elle transfixie de plus l'abdomen ou le thorax et s'associe à une anémie témoin d'un saignement, elle a toute chance d'annoncer une rupture aortique. S'offrant ainsi,à elle seule, elle signe l'urgence absolue.

• spasmodique, évoluant par paroxysmes de plus en plus redoutés, elle signifie probablement la lutte d'un viscère contre un obstacle: irradiant vers l'omoplate droite,elle signe la lithiase biliaire, vers le bas-ventre un calcul urétéral, à l'ensemble de l'abdomen une occlusion intestinale qui peut-être se développe.

• d'installation progressive pour devenir pulsatile, lancinante, interdisant le sommeil, elle évoque une inflammation qui se mue en suppuration; et ceci est aussi vrai par exemple qu'il s'agisse d'une racine dentaire ou d'une pulpe digitale; elle signe une nécessaire mise à plat au plus vite.

• survenant sur une articulation,on la dit mécanique si elle est liée aux mouvements, à l'appui, source de boiterie ou d'enraidissement, sensible au temps qu'il fait comme au temps passé; elle signe sans surprise l'entrée dans l'arthrose, subie alors souvent comme une pénible fatalité mais où le miracle reste possible par prothèse (inter)posée.
  Poursuivre ce chapitre me devient trop douloureux.

Voyons autre chose.

2-L'interrogation du thermomètre peut apporter davantage que celle du patient pour juger de sa Température ambiante.

• trop basse, on parle d'Hypothermie; s'abaissant encore, elle risque de tuer froidement

• trop élevée, le malade dit qu'il a de la fièvre, le médecin qu'il fait de l' Hyperthermie; entre l'état subfébrile et les 40 frissonnants tous les intermédiaires sont possibles; au fil du temps, le report des chiffres sur une feuille dite de température fait parler de température en V, ondulante, en plateau, hectique ...La fièvre de cheval par contre est à voir dans l'art vétérinaire ...
  Poursuivre ce chapitre me donne la chair de poule.
• Voyons autre chose.

3- Passons au Tube Digestif par exemple.

Le bol alimentaire peut connaître des parcours incertains ou aléatoires avant que d'être digéré. Ainsi, rencontrant un obstacle au bas du pharynx ou sur l'oesophage, il devra se faire petit ou pâteux pour contourner une dysphagie. Ou bien, rencontrant un pylore fermé, ne serait-ce que momentanément,il peut faire le trajet inverse mêlé à un vomissement dit alimentaire, mais qui peut, par un mécanisme réflexe intempestif perdurant,devenir bilieux, peu productif, mais reste toujours aussi pénible; qu'il s'y ajoute du sang, on parle d'hématémèse; que l'obstacle antro-pylorique soit organique et total, jamais ce bol n'aura la chance de parcourir le long chemin intestinal, rejeté invariablement dans des vomissements en tombereau. Inversement, il se peut qu'il parcourt le dit chemin à une vitesse abusive et incontrôlée, sans possibilité de se poser un instant, dans une diarrhée dite post-prandiale. Pas de veine,vraiment pour ce bol ! Quant à prétendre que les expressions « pas de bol », « ras le bol », tirent leur origine dans les avatars rapportés, la prudence s'impose.

Autres aspects transitaires: il est des constipations étonnamment opiniâtres, des diarrhées tenant de la débâcle,au pire des cas, cholériformes car exceptionnellement cholériques; quand de plus les selles se font mastic pour mieux adhérer au plat-bassin et em...der l'aide-soignante, on touche à l'improbable !

Quant à la boulimie,l'inappétence,l'anorexie, le transit en tire profit ou en est victime, mais n'en est en rien la cause, une cause à rechercher ailleurs.

Poursuivre ce chapitre pourrait couper l'appétit.

Voyons autre chose.

4- Ce qui touche au Coeur par exemple.

• le coeur, c'est d'abord une question de tension; en connaître par la prise des pressions systolique et diastolique tient de l'indiscrétion médicale la plus élémentaire; l' Hypotension traduit une méforme certaine; l'Hypertension ne signe pas pour autant la superforme, surtout si elle se fait maligne.
• le coeur, c'est aussi une question de rythme; fonctionnant comme une horloge, il bat le temps et garantit qu'on le vit; qu'il en manque,il bradycarde; qu'il en ait trop, il tachycarde; qu'il soit désordonné, c'est l'arythmie, l'anarchie en quelque sorte.
• le coeur, c'est encore une question de courant; fonctionnant comme une pile alternative, il irradie ses impulsions électriques par des faisceaux; en connaître se fait grâce à l'électrocardiogramme: il y est question d'ondes en forme de Q,de R,S,T ...;que le Q se négative n'est pas bon signe; qu'une onde de Pardee apparaisse annonce l'infarctus; que le tracé s'aplatisse subitement, un bon massage s'impose ... Poursuivre ce chapitre me fend le coeur.
• Voyons autre chose.

5- Ce qui touche à l' Appareil Respiratoire par exemple.

Pour avoir du souffle, il ne doit pas manquer d'air, fonctionnant comme un moteur qui carbure à l'oxygène:

• qu'il en manque, c'est l'hypoxie doublée d'une dose d'hypercapnie, annoncée par un changement de couleur du visage et des mains d'abord, qui se cyanosent,virant au bleu.
• qu'il se mette à tousser signifie au minimum qu'il est en train de se gripper; d'abord toux sèche, quinteuse, voire coqueluchoïde, qui peut devenir humide,grasse,productive; en d'autres termes, par un processus dit d'expectoration,sont extériorisés des crachats, tantôt spumeux ou muqueux, tantôt puriformes ou carrément purulents, tantôt teintés de sang, hémoptoïques: classiquement,en bon clinicien,outre leur analyse par un regard approfondi au fond du crachoir,on testera leur adhésivité aux parois du dit crachoir: toute une science !
• qu'il ait du mal à se saisir de l'air ambiant définit la dyspnée, inspiratoire avec tirage et cornage, ou expiratoire,asthmatiforme. Y a-t-il plus grand supplice que devoir des efforts conscients,épuisants, pour aspirer l'une après l'autre quelques goulées d'air, avec cette sensation d'en manquer en permanence, le patient devant rester assis dans son lit ou son fauteuil faute de pouvoir s'allonger,n'osant plus dormir de crainte de ne pouvoir jamais se réveiller.
  Poursuivre ce chapitre me coupe le souffle.
• Voyons autre chose.

6- Parlons Voies Urinaires par exemple.

Mirer les urines, les tester du bout des doigts pour déceler sucre ou ammoniaque, tiennent d'un art ancien qui, sans remonter à Molière, semblaient de nature à permettre les plus audacieuses divinations sur les humeurs du patient et les phlegmasies supposant le traverser. De nos jours,c'est d'un oeil distant,voire distrait, qu'on louera leur transparence ou déplorera leur aspect trouble, la présence de filaments moirés ,de dépôts peu engageants, voire leur caractère macroscopiquement sanglant,alors inquiétant au plus haut point; c'est sans déplaisir que le soignant s'en remettra aux laborantines, qui du bout des lèvres,tirant sur leur pipette,sauront en prélever ce qu'il faut pour y quantifier les substances dissoutes, compter les cellules y flottant, identifier les bactéries les contaminant; Gloire à elles !

L'Urologie est un domaine pour partie sexiste, anatomie oblige.

• L'homme,l'âge venant, redoute l'obstacle prostatique par sclérose,adénome ou cancer; une dysurie, nycturie, pollakiurie, progressivement contraignantes ne trompent pas; le négligent est guetté par la rétention aiguë ou l'incontinence par regorgement; autant dire qu'il est candidat à un sondage, lequel n'a rien à voir avec la curiosité d'un institut ad hoc puisqu'il se résume à la pose d'un tuyau salvateur en attendant mieux. Pisser ou mourir. Plus confidentielle est la goutte matinale; rien à voir avec un petit verre de schnaps au petit déjeuner,car, urétrale, elle fait craindre la blennorragie et ses gonocoques, pas toujours d'accord pour disparaître à jamais.
• La femme, l'âge venant aussi,redoute, elle, l'incontinence et les fuites à cause d'un

plancher périnéal de plus en plus déficient. Pas plus que pour l'homme, rien qui ne

prête à sourire

Poursuivre ce chapitre me coupe toute envie.

Voyons autre chose.

7- Passons au Système Nerveux par exemple.

Accéder à sa compréhension n'est déjà pas simple en fonctionnement normal; il faut un cerveau de neurologue pour s'y entendre un minimum dès lors qu'il quitte les bons rails. Qui plus est,la proximité d'un dictionnaire de dernière génération est des plus utiles pour qui veut accéder à l'ésotérisme du vocabulaire employé.

• Les troubles moteurs se déclinent en mono, hémi, para – plégie ou parésie, en paralysies flasques ou spastiques.
• Les troubles sensitifs se définissent en pares, anes, hyperes, hypoes – thésie. (!?)
• Broca et Wernicke ont tout dit des troubles phasiques.
• Stupeur et tremblements sont du registre de Parkinson et pas seulement l'apanage d'E. Abécassis.
• Peut-on dire du bien du Grand et du Petit Mal ?
• Adiadococinésie, nystagmus et démarche ébrieuse ont leur origine dans un cervelet altéré.
• Je n'insisterai pas sur les praxies; j'ai beaucoup oublié sur les gnosies, et je ne veux pas faire la connaissance du dénommé Alzheimer.
• Entendre disserter sur les comas tient du roman noir; mais avec le Pr. Larcan au pupitre, grâce à la clarté de sa parole, sa pédagogie,son savoir encyclopédique, on pouvait avoir l'envie d'y sombrer !

De ce rapide énoncé, beaucoup de pièces manquent. Ma mémoire serait-elle défaillante, ou plutôt comme vous le pensez sans doute, n'aurai-je pas été assez assidu en temps voulu comme je le crois.

En première approche de l'univers neurologique, il apparaît surtout qu'être atteint dans son système nerveux, c'est hériter d'un handicap souvent sévère, souvent déficitaire soit d'emblée soit de façon progressive, et rarement accessible à une thérapeutique qui sache guérir; seuls peuvent dire combien il brise les existences ceux qui en sont victimes et leurs entourages immédiats; de plus, étant souvent de nature à s'exposer au regard d'autrui, il peut détruire d'autant plus.

Poursuivre ce chapitre est trop déprimant.

Pour moi, l'interrogatoire est clos.

Pourtant, de tout ce qu'il peut apporter, je n'en ai pas tout dit, bien évidemment.

Vouloir prétendre à l'exhaustivité de tous les justes mots employés pour désigner tous les injustes maux susceptibles d'atteindre à notre bien-être a tout risque d'aboutir à la production d'un catalogue style La Redoute, tant en volume que par la diversité et la richesse des rubriques contenues. Je m'en garderai.

Passé l'interrogatoire. venons-en à la mise en examen.

l' Examen Clinique bien-sûr.

Avant d'en traiter, quelques considérations touchant aux conditions de son initiation; je ne sais si elles ont fondamentalement changé .

Les aspects théoriques étaient traités en cours magistraux en amphithéâtre.

L'enseignement clinique proprement dit était donné par des Agrégés ou des Chefs de Clinique au sein de Services de l'Hôpital Central (le C.H.U.de Brabois n'était pas encore construit); pour l'étudiant que j'étais,comme pour la majorité de mes camarades, ce fut là le premier contact avec l'univers hospitalier, un contact assez lointain il est vrai. En pratique, les étudiants étant répartis en divers groupes, cet enseignement était dispensé selon deux modalités principales:

• Dans le premier cas, réunis dans ce qui s'appelait la Salle de Jour, au confort spartiate, située derrière la Chapelle, ou dans un local attenant à un Service, le conférencier faisait venir un ou des patients consentants pour se soumettre à l'interrogatoire et au regard d'étudiants, à leur examen par quelques-uns; suite à quoi,le patient s'étant retiré, étaient données les explications traitant du cas concret et de l'affection qu'il illustrait.
• Dans le second cas, nous étions conduits dans le dédale d'un Service pour un enseignement dit au lit du malade; regroupés sagement, parfois compactés, autour d'un lit portant un malade, il y avait intérêt à se trouver d'emblée en bonne place pour voir et entendre sans avoir à se tordre le cou ou demeurer sur la pointe des pieds; en revanche, ceux situés au premier rang avaient toutes chances d'être sollicités pour avoir à répondre, sensément de préférence, à de bonnes questions devant la communauté présente, ou à en poser une à leur tour qui n'apparaisse pas idiote. Il est évident que plus le groupe était restreint, plus on pouvait trouver d'intérêt à ce type de présentation, sous réserve d'être en compagnie d'un conférencier pédagogue, disponible, pas trop hautain ni pédant.
  La vraie pratique clinique, je l'apprendrai en réalité au cours des étapes suivantes, à savoir l'Externat et l'Internat.
  Je ne savais pas que je connaîtrais quelques années plus tard le privilège d'être à mon tour dévisagé par des étudiants apparemment sages, certains se tordant le cou ou demeurant sur la pointe des pieds, rougissant d'une réponse redoutée idiote, hésitant à poser leur question malgré l'invitation faite.
  Enseigner et soigner ont au moins deux points communs: à savoir d'entrée de jeu mettre en confiance et faire preuve de patience.
  Examiner un patient met en jeu, en alerte, les divers sens de son examinateur, à commencer par son sens pratique; au fil du temps et de l'expérience se forme, se développe un autre sens essentiel pour tout médecin: à savoir le sens clinique.

Bien conduire l'Examen Clinique d'un malade s'apprend. C'est une question de méthode avec des étapes successives qui ont pour noms :

Inspection – Palpation – Percussion – Auscultation – TV, TR, en pathologie abdomino-pelvienne.

L' Inspection

On commence donc par regarder la personne en face de soi; simple,mais en apparence seulement.

D'abord, s'attarder sur son visage. Au premier coup d'oeil on repérera :

• la pâleur de l'anémique, les conjonctives décolorées,
• le teint jaune paille de l'ictérique, ses conjonctives pareillement colorées,
• le teint cyanique, voire vultueux de l'insuffisant respiratoire,ses jugulaires tendues,
• le teint gris, plombé du patient en choc septique;la péritonite aiguë se lit sur le visage, que l'on qualifie alors de faciès péritonéal. Qu'à l'ouverture de la bouche la langue apparaisse sèche, rôtie, c'est que s'y ajoute une grave déshydratation: sans attendre, que l'on apporte de l'eau et du sel.
  L'examen par le regard, c'est aussi aller à la rencontre de celui d'un autre, avec ce qu'il peut contenir d'attente, inquiétude, souffrance, de tristesse et de larmes parfois.

De la contemplation d'un ventre, on le jugera :

• plat ou ballonné, parfois d'un volume tel qu'il suscitera des comparaisons inédites pour le profane: ventre en obusier, de batracien ...
• respirant normalement ou non, cette expression laissant suspecter que les poumons pourraient avoir changé d'étage ...
• balafré de cicatrices pour avoir déjà donné à la Chirurgie,laissant craindre des adhérences qui n'ont pas bonne réputation pour le transit intestinal.
• déformé par une éventration, une hernie, les plus grosses n'étant pas nécessairement les plus dangereuses.
• dessiné par une circulation collatérale, elle-même dégât collatéral d'une hypertension portale ...

Parcourir du regard un membre, supérieur ou inférieur,
• chez un accidenté, c'est pour juger non seulement des déformations dues à une fracture ou une luxation, mais tout autant de la menace pesant sur la vitalité des téguments au contact. qu'il y ait ouverture d'emblée ou non.
• chez l'artéritique, c'est pour apprécier d'emblée du degré de coloration -ou de décoloration- des extrémités et donc du niveau d'ischémie possible; au premier coup d'oeil, le constat d'une plaie nécrotique ou d'un orteil momifié, et c'est l'annonce d'une mauvaise nouvelle qui se profile.

La Palpation

Toucher le corps de ses semblables est un privilège sollicitant du tact, dans tous les sens du terme. Les mains posées à plat, avec douceur, avec chaleur, comme pour apprivoiser là où cela fait mal, ce sont en fait les pulpes digitales qui mènent l'enquête.

Il s'agit d'abord de localiser la zone siège d'une douleur élective,qualifiée même d'exquise (!) quand elle se concentre en un point très précis comme au site d'une fracture non déplacée.

Au niveau d'un abdomen souffrant, on demande également à la pression douce des doigts de rechercher au point douloureux une éventuelle réaction dite de défense, comme si la paroi se contractait pour se protéger de la main inquisitrice; ailleurs, ils pourront déjà se trouver face à une contracture localisée. Si par un retard regrettable cette contracture apparaît GPTI, à savoir généralisée – permanente -tonique – invincible -,on se trouve devant un ventre de bois, un état qui sent le sapin si de suite ne sont pas mises en oeuvre les bonnes décisions.

Ailleurs, la même main aura à se prononcer sur l'existence d'une tumeur, son volume, ses limites, sa consistance. la présence ou non d'adénopathies, ou comme à définir les caractères d'une collection dans ses localisation et extension, son degré de rénitence ou de tension, et en conséquence sur la nécessité et l'urgence de sa mise à plat.

Sur un genou qui s'épanche, une pression brève mais appuyée du bout des doigts sur la patella est de nature à produire un choc -un choc rotulien s'entend.

Mettant à profit les vertus thermométriques du dos de la main, son contact sur un front brûlant affirmera qu'il y a fièvre, ailleurs là où une inflammation s'installe. Pareillement sera apprécié le refroidissement d'un segment de membre en ischémie; les pulpes de l'index et du médius alors placées aux bons endroits pour rechercher les pouls sauront prédire là où se situe l'interruption du flux artériel.

La Percussion

Sa technique consiste à frapper du bout des doigts de la main droite sur le dos de la main gauche elle-même bien posée à plat sur le thorax ou l'abdomen pour en tester les sonorités pouvant en émaner; voilà une instrumentation simple et peu onéreuse, mais qui exige de se couper les ongles. Il faut une écoute attentive et exercée pour repérer tantôt une matité, tantôt une sonorité, qui sortent de la norme.

Une matité perçue dans les flancs de l'abdomen ou à une base thoracique évoque en premier lieu l'épanchement liquidien; elle oriente au besoin vers le geste qui en découle, à savoir une ponction à l'aiguille, exploratrice avant d'être évacuatrice. C'est parfois l'occasion d'une vraie surprise; ainsi pour ce marinier d'eau douce à qui l'annonce que je lui fis d'avoir une plèvre remplie d'eau laissa pantois: lui, qui ne buvait jamais d'eau de son propre aveu ! On retrouve le même étonnement chez le cirrhotique éthylique comprenant mal pourquoi son foie se mette à transformer le vin en eau; de plus,que la pression sur une hépatomégalie flottant dans l'ascite donne le signe dit du glaçon tient de la provocation pour qui ne suce pas que de la glace, à moins que celle-ci n'ait d'autre usage que de rafraîchir le pastis !

Constater une hypersonorité pouvant culminer au tympanisme revient à affirmer un épanchement gazeux là où il ne faut pas , ou la présence de gaz là où il faut mais en volume excessif: dans les deux cas, une situation plus qu'anormale, grave; il est heureux que de nos jours il y ait d'autres moyens pour affirmer le pneumopéritoine par perforation d'un viscère creux que la sonorité préhépatique !

L' Auscultation

Grâce à elle, c'est une autre façon d'écouter son malade et ce que son corps peut avoir à dire.

Au plan technique, elle est dite immédiate quand l'oreille de l'examinateur s'applique directement au contact de la zone à explorer, le thorax avant tout. La seule fois en j'en vis une démonstration ce fut par le Pr. Louyot, en Rhumatologie; conformément aux bonnes pratiques – anciennes -,un voile de Soeur de St. Charles avait été posé sur le dos du patient avant qu'il n'y collât son oreille; je ne sais si ce qu'il entendit lui parut plus angélique ou s'il trouvât un agrément particulier au toucher de l'étoffe; quant à prétendre que l'obsolescence de cette méthode tient à ce que les nonnes aient mis les voiles des hôpitaux, ce serait excessif ...

Elle est dite médiate quand elle se fait par l'intermédiaire d'un instrument inventé par Laënnec- et amélioré depuis -, à savoir le stéthoscope, préférable à la méthode précédente qu'il a mis au rancart.

• appliqué sur un thorax, à qui il est demandé d'inspirer, expirer, tousser, il met à l'écoute des finesses du murmure vésiculaire ou de variations sur d'autres thèmes moins musicaux, tels ceux émanant de ronchus sibilants ou de râles crépitants ...
• posé à l'avant gauche du même thorax, c'est le coeur qui parle par ses bruits de pompe, de valves qui claquent: qu'on surprenne un bruit de galop n'est pas un signe de santé pour le myocarde...
• en bonne clinique, l'abdomen demande aussi à être entendu: l'imposition des mains ne suffit pas. Qu'on y décèle des bruits hydro-aériques au son de borborygmes est de bon augure; au mieux ils rendent compte d'un intestin qui transite normalement; au pire, cet intestin est en lutte contre un obstacle, et l'en savoir capable est rassurant ...jusqu'à un certain point ... Un silence auscultatoire signifie un transit en panne, ce qui est malheureux; ce l'est davantage si associé à une douleur intense ce mutisme viscéral s'enferme dans le silence sépulcral de Grégoire : signant l'infarctus mésentérique, question pronostic,la messe est dite ...
• posé sur le ventre de la mère, le rudimentaire stéthoscope obstétrical est un merveilleux outil de communication avec l'enfant en attente de naître.
• les artères aussi sont bonnes à entendre; qu'elles manquent de souffle est préférable à l'inverse, car libres de sténose significative; par contre, que disparaisse le thrill de la fistule artério-veineuse de l'insuffisant rénal, sa mise en dialyse devient impossible: une solution urgente est à trouver absolument.
• Si je me suis ainsi attardé sur l'examen clinique des patients, ce n'est pas le fruit du hasard. Il est vrai que je me suis délecté à me remémorer toute une série de notions, de thèmes, cachés souvent sous des mots tenant d'un figuratif volontiers parlant, empreints d'un réalisme à la limite de la drôlerie voire du cocasse; des mots qui semblent venir d'un autre temps, fruits d'une tradition colportée jusqu'à nos jours, des mots -avouez-le- qui ne manquent pas de charme; un charme que je ne retrouve guère dans le vocabulaire contemporain induit par les concepts et techniques modernes; gageons cependant que les générations futures puissent dans ce dernier y trouver à leur tour comme un parfum de temps jadis !

J'y ajoute une autre raison :ces notions apprises pour être appliquées avec conscience et rigueur, je les crois pour la plupart non seulement toujours actuelles mais vouées à une certaine permanence pour quelques décennies encore; en un mot toujours essentielles – essentielles en ce qu'elles renvoient à l'essence même de la pratique médicale, à savoir de la part du médecin assumer de son mieux le souci d'autrui, autrui étant en l'espèce la personne se confiant à lui.

Les Examens Complémentaires se déduisent logiquement de l'ensemble des données cliniques assemblées; dans la modernité présente, il n'est pas rare, à ce qu'il me semble, que l'on agisse dans le sens inverse.

Sans vouloir développer outre mesure ce thème, je crois bon de rappeler que dans la période de mes années fac les explorations complémentaires à disposition n'avaient rien de comparable avec ce que l'on connaît aujourd'hui en termes de qualités d'informations, facilités d'accès,de moindre caractère invasif: en comparer sera digne d'un chapitre à part.

Pour faire court, ces examens peuvent être regroupés pour l'essentiel en trois rubriques.

1- les Examens Biologiques

En tête, les bilans sanguins, incontournables,qui parfois, par la générosité des prescriptions et leur répétition pouvaient bien concourir à l'installation d'un état anémique.

Que tout ce qui est retiré, prélevé, ponctionné, soit l'objet d'analyses ciblées, précisant clairement leur objet,tant à des fins bactériologiques, chimiques, ou anatomo-pathologiques, tient d'une règle intangible dont il faut s'imprégner au plus tôt.

2-l' Imagerie

Sachant que le scanner et l'IRM n'étaient pas encore de ce monde, elle reste confinée à la Radiologie, dite aujourd'hui conventionnelle.

Les Radiographies simples,ou standard, utilisent toutes les ressources des Rayons X en termes d'incidences et pénétration pour une exploration adéquate, avec l'inconvénient d'inscrire un volume sur une surface plane,d'où l'obligation d'un vrai savoir et d'un oeil exercé pour une juste lecture.

Au niveau thoracique, la R.P.(radio pulmonaire) reste la base; j'ai connu des maîtres en la matière capables de voir de loin ce qu'un examinateur lambda n'était pas capable de déceler de près. Les tomographies constituaient une première approche d'imagerie par coupes, mais sans commune mesure avec l'apport ultérieur du scanner en termes de rendu.

• au niveau abdominal, la radio standard explorait surtout l'urgence,obligatoirement réalisée sur un malade debout pour en tirer le meilleur; schématiquement, trois possibilités:
  ou bien pas d'anomalie patente, ventre à priori normal ou bien un croissant gazeux sous-diaphragmatique,signant le pneumopéritoine
  ou bien les niveaux liquides de l'occlusion, à priori du grêle si plus hauts que larges et comparés à des tuyaux d'orgues si en grand nombre, à priori sur le colon si peu nombreux et plus larges que hauts.

pour l'analyse du squelette, traumatique ou non, cette imagerie en première intention est toujours d'actualité, et reste à bien connaître pour encore un certain temps ...

Les Radiographies avec opacification faisaient avant tout appel à l'excellente baryte, à avaler sous forme de bouillie crayeuse pour explorer le tractus oeso-gastro-duodénal, donnée en lavement pour le cadre colique; les produits iodés injectés par voie I.V. étaient destinés à visualiser les voies biliaires (cholangiographie) ou urinaires (urographie); quant au lipiodol il était réservé , aux saccoradiculographies (pour dépistage de hernie discale) et aux bronchographies. Les opacifications vasculaires des membres inférieurs se faisaient par aortographie translombaire (sous AG,patient sur le ventre) ou par ponction fémorale et les angiographies cérébrales par ponctions carotidiennes: des techniques non dénuées de risques, y compris dans les mains les plus expérimentées,d'autant que pratiquées dans des conditions tenant de l'artisanat : des conditions qui auraient toutes chances d'envoyer aujourd'hui leurs auteurs directement en prison ...


3- L' Endoscopie

La fibre optique était encore à inventer, tout au moins dans ses applications médicales.

En conséquence, elle se faisait par tubes rigides, avec le stress et l'inconfort qu'on imagine pour le patient et les limites de l'exploration dans son étendue,le gastroscope atteignant difficilement l'antre gastrique,le rectoscope dépassant de peu la charnière recto-sigmoïdienne, le bronchoscope butant aux divisions lobaires.

S'agissant des investigations complémentaires, j'ai eu la chance d'être d'une génération qui a vécu une véritable révolution, mais surtout qui en a bénéficié : un sujet digne d'un prochain chapitre ...

L' EXTERNAT

1964 - 1967

 

1964. L'examen de fin de 3ème année avait aussi valeur de concours pour accéder aux fonctions d' Externe des Hôpitaux. Du lot des épreuves passées pour la circonstance, je n'en ai pas de souvenir éclatant; hormis une question en séméiologie médicale qui me laissa perplexe: l'examinateur,dans sa curiosité, voulait qu'on lui dise tout de la sphygmomanométrie...;celui qui l'ignore apprendra en lisant ces lignes que ce mot savant (né du grec sphugmos,pouls) désigne les conditions de la mesure de la pression artérielle par le tensiomètre ainsi que de la pulsatilité des vaisseaux périphériques à l'aide de l'oscillomètre de Pachon ...

Accéder à la fonction d' Externe était essentielle,non pas tant par le rôle modeste qui lui était dévolu dans le fonctionnement hospitalier que par le fait d' être partie intégrante d'une équipe médicale, d'en vivre le quotidien, d'accéder au malade et son dossier de manière naturelle; pour qui voulait s'en donner la peine, c'était la garantie d'apprendre son métier de médecin par le bénéfice de la symbiose née des relations, des échanges se faisant entre les divers membres de la hiérarchie du service, du Patron à l'Externe. Ce titre d'Externe, vécu comme le bas de l'échelle hospitalière, n'en constituait pas moins le premier barreau, laissant espérer en gravir d'autres dans le futur- pourquoi pas-, ce à quoi ne pouvaient malheureusement pas prétendre ceux dont le classement les en avait écartés.

N'en restant pas moins étudiant, l'Externe connaît donc l'avantage de pénétrer ce monde si particulier qu'est l' Hôpital; concrètement,cela signifie y entrer chaque jour pour y travailler, observer,apprendre. Voyons le cadre avant d'évoquer la fonction et ce qu'il en fut pour moi à travers les stages effectués.

Le C.H.R. de Nancy à cette époque correspondait à ce que l'on désigne aujourd'hui sous le terme Hôpitaux de Ville, regroupés dans un même grand quartier (le CHU de Brabois n'étant encore pas né ni même en gestation) avec les ensembles Villemin-Maringer-Fournier, Saint-Julien, l' hôpital Marin, la Maternité Pinard, et le coeur du système à savoir l' Hôpital Central.

L' Hôpital Central. A ce stade de mon récit, il mérite que je lui réserve comme une escale, par un détour d'autant plus justifié qu'il fut durant mes années de formation, et jusqu'à mon installation définitive en 1976, comme mon port d'attache; au présent, dans mon souvenir, je le vois comme un point d'attachement, où l'affectif le dispute peut-être à ce qu'il me revient des réalités vécues.

Son entrée principale se fait par un grand porche qui passé, donne accès à une première cour; encore faut-il que le concierge, un solide gaillard à l'uniforme noir, coiffé d'une casquette assortie, vous lève la barrière qui en interdit le passage au tout venant; tant que je me déplacerai en vélo, je lui épargnerai cet effort; plus tard, avec ma vieille 2 CV, il m'aura vite repéré, et j'aurai même droit à son salut amusé.

Dans l'axe, la perspective s'arrête sur la Chapelle, surmontée d'une petite flèche pointue où s'y loge une cloche se manifestant de temps à autre sur un ton aigu; elle ferme une allée bordée d'arbres dont le feuillage colore avec avantage ce lieu austère. Le nouvel arrivant qui pénètre cette cour ne peut que s'attarder son regard sur les brancards montés sur des chariots équipés d'une paire de roues de vélo, poussés sans excès de vitesse par des gens dont c'est manifestement le métier, seule manière à priori de transporter les malades couchés d'un service à l'autre. S'il prend le temps de suivre les allées et venues de ces équipages faisant partie intégrante du décor, il en verra certains apparaître, d'autres disparaître de chaque côté de la chapelle: c'est qu'ils empruntent des plans inclinés couverts pour accéder aux bâtiments bordant une seconde cour placée en contre-bas.

La voie de gauche conduit aux services notés A :

-au rez de chaussée: la Chirurgie A, sous la férule du Pr. Chalnot, dit « le Pépère », un surnom appelant le respect voire la crainte de tous les futurs chirurgiens d'alors, qui à cette époque ne pouvaient manquer de passer dans son service. Affirmer qu'il a été un grand maître incontesté en même temps qu'un des grands fondateurs de l'Ecole Chirurgicale de Nancy tient d'une évidence que se plaisaient déjà à reconnaître ses contemporains.

-au premier étage: la Médecine A -Pr Herbeuval-, avec des orientations affichées en Hématologie (Pr Guerci) et Maladies Métaboliques (Pr Larcan avant qu'il ne gagne son futur service de Réanimation)

-au deuxième étage, en fait sous les combles aménagés: la Cardiologie (Pr Faivre et Gilgenkrantz); confort rustique assuré, froid l'hiver, chaud l'été...

La voie descendant à droite de la chapelle bifurque au bas de sa pente:

Poursuivant tout droit,vous accédez au bâtiment B, symétrique du précé- dent avec :

-au rez de chaussée la Chirurgie B (Pr Bodart) pour les salles 2,6,et 8 en partie, et la Neurochirurgie (Pr Lepoire) pour les salles 4 et 8 pour son autre partie.

-au premier étage: la Médecine B -Pr Kissel, initiateur de l'Ecole Neurolo- gique de Nancy.

-sous les combles, pas de service, mais des secrétaires et de quoi stocker des piles de dossiers régalant une armée de rongeurs papivores.

Poursuivant encore tout droit,longeant le bâtiment précédent sans y pénétrer,vous arrivez à l'extrémité de cette grande cour rectangulaire, fermée en contre-bas par le pavillon Virginie Mauvais, réservé à la Chirurgie Infantile (Pr Beau)

Si vous empruntez le passage couvert qui s'offre à votre droite,vous accédez à un autre ensemble immobilier comprenant les services d'Urologie (Pr Guillemin), ORL (Pr Grimaud), Maxillo-Faciale (Pr Gosserez), Pédiatrie (Pr Neiman) le Laboratoire Central (Pr Paysan), la Radiologie (Pr. Tréheux).

Je ne m'attarderai pas sur diverses constructions préfabriquées au confort sommaire et à l'esthétique tenant de la cabane de jardin, occupant de-ci de-là des espaces initialement libres, affublés du nom d'Annexes:

-chirurgicales A et B, plutôt réservées aux patients que l'on souhaite voir de loin, tels certains chroniques, infectés ou amputés, ou dont on souhaite s'affranchir

du contrôle patronal ...

-médicales, dans les bâtiments dits Prouvé A et B, du nom de l'architecte nancéien dont on célèbre le génie aujourd'hui, un génie qui n'était certainement pas de nature à sauter aux yeux de ses occupants d'alors.

Parler de la Fonction de l' Externe devrait conduire à évoquer en premier lieu ce qui le soucie le plus, à savoir son rôle à jouer au milieu d'une équipe structurée selon un modèle plutôt univoque. Cependant, placé en découvreur d'un nouvel univers pour lui, il s'en fait aussi l'observateur: des rituels convenus, des codes déterminant les rapports entre les membres qui composent sa hiérarchie, tout cela figurant comme autant de constantes. Ceci étant, il devra s'adapter à autant de variantes qu'il y a de services; entre certes d'abord en ligne de compte la nature des activités qui s'y font; mais il faut peu de temps pour reconnaître, même au plus novice, le poids déterminant du « Patron », sa personnalité, son aura; cela se mesure -se juge même- à l'aune de sa présence, son autorité, sa capacité à déléguer à ses collaborateurs autant qu'au sérieux -voire la sévérité- de son contrôle sur leurs décisions et actions menées en son nom. A chaque changement de stage, les plus jeunes devront rapidement rentrer dans le moule imposé avec plus ou moins de fermeté par le Chef de Service; quant à ceux, plus anciens et qui s'en réclament les élèves, ils devront non seulement anticiper ses attentes, mais agir selon sa demande ou son assentiment supposé en étant fidèles à ses conceptions et son enseignement. De ce fait, que le Patron placé en Maître, -à la fois maître à penser et maître des lieux-, exerce une tutelle plus ou moins forte sur son entourage est bien compréhensible; que cette tutelle soit parfois jugée pesante et même « freinatrice » d'initiative par certains ne peut surprendre. Ce sont là autant de facteurs déterminants de l'ambiance d'un service, ambiance qui touche au bien-être de chacun de ses acteurs, y compris les plus humbles, y compris les hospitalisés.

Parler de la fonction de l' Externe, avant de le voir à l'ouvrage, conduit à évoquer la tenue et les attributs du « fonctionnaire ». Sa blouse blanche passée,il est tenu alors de ceindre à sa taille un tablier, analogue à celui des prosecteurs d'anatomie, avec une poche centrale dans laquelle il loge stéthoscope et marteau à réflexes; en possession par ailleurs d'un stylo et d'un carnet, il est fin prêt pour entrer en scène.

Le matin, à son arrivée dans le service, le scénario prévoit que l' Externe doit s'enquérir des bilans sanguins à réaliser, tels que programmés par l'interne la veille ou le matin même sur la feuille de température. A cette époque, le matériel stérile à usage unique n'était pas la règle: aiguilles et seringues de verre étaient nettoyées après usage par le personnel infirmier pour être ensuite stérilisées au Poupinel en même temps que les tambours de compresses où l'on y puisait le nécessaire à la demande. Les trocarts habituellement employés pour les prises de sang n'avaient rien de rassurant dans leur aspect...Le patient voyait arriver l'Externe jouant les insectes piqueurs avec son matériel et son lot de tubes à remplir avec une circonspection

teintée de crainte; son inquiétude pouvait se transformer en légitime angoisse lorsqu'il se confirmait qu'il avait affaire à un novice encore plus stressé que lui; il n'était pas rare qu'il revint à la victime de prodiguer à l'auteur de ses sévices des paroles d'encouragement quand ce n'était pas quelques conseils ...

Second rôle à l' actif de l'Externe: veiller au bon ordre des dossiers des patients à sa charge, la pièce maîtresse en étant la feuille dite d'observation. « Faire l'observ. » constitue le travail médical réservé en propre à l'Externe: un devoir écrit où il consigne en termes médicaux ad hoc et en bon français si possible, lisibles de tous de préférence, toutes les informations issues des courriers en possession, de

l'interrogatoire puis de son examen clinique; il trouve là matière à appliquer concrètement les données théoriques qui lui ont été inculquées, à s'interroger sur celles qui lui échappent et chercher les réponses idoines auprès des « sachants »; à l'Interne revient en principe d'y mettre sa conclusion après vérification du contenu. Document de référence par excellence, autant pour la suite du parcours de l'hospitalisé qu'en vue d'une éventuelle exploitation ultérieure de son dossier, la rédaction de l'observation puis ses mises à jour demandent de l'exactitude et de l'exigence: un vrai métier ...

L'Externe se voit volontiers confiné dans un rôle de figurant lors de la sacro-sainte visite; il lui revient de pousser le chariot et y puiser à la demande le bon dossier, chercher en catastrophe la radio ou le résultat qui manquent par un fait exprès à ce moment précis ...Quant aux grandes visites patronales, elles tiennent d'un rite processionnaire allant lentement d'un lit à l'autre; se placent en tête de la cohorte,aux côtés du Maître, les plus élevés dans la hiérarchie et ceux en charge directe du malade approché; ces derniers ont tout intérêt à en connaître parfaitement et l'histoire et le dossier dans la perspective d'avoir à répondre aux questions immanquables et se soumettre au jugement et décisions du chef; c'est là que la lecture en public de l'observation peut tenir du tourment pour qui en est l'auteur. Et plus on approche de la queue de la procession, plus les sujets de conversation s'éloignent de ce qui se passe en tête: que fais-tu ce week-end, pas mal le dernier film, mignonne la nouvelle petite infirmière ...Quant aux malades placés en spectateurs d'une scène dont ils sont censés être l'objet, voire les bénéficiaires, il y a ceux qui y trouvent simple matière à distraction, d'autres fiers de leur statut de cas difficile, certains rassurés de savoir tout ce beau monde à leur service; il y a enfin ceux déçus à l'issue du passage de cette cour de ne pas en savoir plus sur le mal qui les touche et leur devenir; le « on va venir vous expliquer » n'est pas de nature à les rassurer.

Dans les services de Médecine, cette visite en grande pompe occupe l'essentiel d'un matin. En Chirurgie,le temps qui lui est imparti est moins long, salle d'op oblige; il est vrai que les décisions y sont prises en amont le plus souvent et que les visites matinales ont pour objet principal de faire la connaissance des entrants de la nuit, s'assurer de la normalité des suites opératoires et déceler les éventuels problèmes. Au sein de cet univers, l'Externe est chargé d'une mission supplémentaire, plutôt physique: être l'aide -opératoire- intelligent et non jaloux sans qui rien n'est possible; il lui revient le privilège de tenir les écarteurs, en premier aide si l'opérateur

est l'Interne, en second si c'est l'Assistant,en troisième ou pas du tout si c'est le Patron. Plus son rang est éloigné, moins il voit, plus il doit tirer dur sur sa valve en béquant juste ce qu'il faut, en tenant la position sans bouger,sous peine de se faire reprendre vertement... De quoi dégoûter du métier...

Tout ce qui vient d'être dit se déroule en matinée.

En soirée se passe la contre-visite,la « contre » en abrégé. Elle a lieu en comité restreint, habituellement sous la houlette de l'Interne, accompagné de l'Externe et l'Infirmière,au calme. C'est un moment de rencontre avec tous les malades du service, en s'attardant sur les entrants,pour un examen en commun, déterminer les explorations à mettre en oeuvre,démarrer un traitement au besoin;on y décide aussi des sorties et des prescriptions qui accompagnent. C'est un moment en général détendu, sympathique; on y prend le temps d'échanger au sujet des malades mais aussi de thèmes les plus divers, surtout s'ils pouvaient éloigner de leurs soucis.

Prendre Garde.

Que l'on soit généraliste ou spécialiste,en pratique libérale ou hospitalière,il est dans la nature du métier médical d'avoir à participer à un système de garde ou d'astreinte,un service -car c'en est un- dénommé dans la terminologie actuelle Permanence des soins. Cette nécessité d'ordre public peut être vécue différemment à titre individuel selon les conceptions propres à chaque praticien,la nature de sa pratique,la disponibilité offerte,selon les différents temps de sa carrière aussi;elle peut l'être comme un agrément rarement,une source intéressante de revenus parfois,un devoir probablement,une obligation sans doute,une contrainte très souvent. Cela,je l'appris de bonne heure,à peine nommé Externe,comme tous mes semblables d'alors;je n'y échappai que 45 ans plus tard.

Le Service de Garde de porte de l'Hôpital Central était assuré par périodes de 24 heures, de midi à midi, par un Interne assisté de deux Externes,le premier dit « jeune Externe »,nouvellement nommé,le second « vieil Externe »,un peu plus ancien donc. Les locaux à disposition se trouvaient à droite du porche d'entrée;on y accédait par une première pièce où trônait un baby-foot,patiné moins par le temps que par un usage intensif de la part d'une succession de générations d'Internes et d'Externes, certains considérés comme d'authentiques pros et en ayant fait leur spécialité; la salle de garde proprement dite, assez vaste, comprenait un mobilier sommaire fait de quelques fauteuils fatigués de style Prouvé, une table basse où s'étalent des revues encore plus fatiguées, et une télévision, en noir et blanc-vue l'époque- seule distraction offerte à condition qu'elle veuille donner une image stable et pas trop neigeuse. Enfin, contiguë ,la chambre à coucher de l'Interne, avec son outil principal,à savoir,non le lit, mais un téléphone à cadran,noir,lui aussi bien patiné par l' usage;pas de portable évidemment,mais un « bip »,et encore,pas pour tous.

A proximité,il y avait bien un local avec quelques box pour y déposer les malades arrivant,servant également de P.C. aux brancardiers, le tout placé sous l'autorité d'une maîtresse-femme. Pour y accéder,le médecin de garde devait traverser

une partie de la cour; une fois sur place, ses possibilités d'action y étaient limitées;certes, il y examinait les entrants, mais au but principal de décider de leur bonne orientation, car y réaliser des soins authentiques, et qui plus est d'urgence, était fort théorique, tant les moyens à disposition étaient rudimentaires; en d'autres termes, les patients n'avaient aucun intérêt à y moisir, sauf à attendre un lit disponible, le mieux étant qu'ils soient conduits au plus vite dans le service à destination via les brancards à roulettes dont j' ai déjà parlé.

En journée et aux heures ouvrables, le rôle de l'équipe de garde était assez contingent, les services gérant à la fois les patients présents et leurs entrants pour les raisons indiquées. En nocturne,la situation était toute autre: hormis les services chirurgicaux ayant leurs propres astreintes,il était de la responsabilité de l'Interne de garde de gérer tous les problèmes médicaux pour lesquels on le sollicitait, nouveaux arrivants comme hospitalisés;son domaine s'étendait aussi à l'Hôpital St. Julien auquel on accédait par un sinistre tunnel. Ce n'est que vers 1970 que s'ouvrit le service de Réanimation sous l'autorité du Pr. Larcan,dotant enfin le C.H.R. de Nancy de l'unité de soins intensifs qui lui manquait gravement, marquant de ce fait le début d'une restructuration qui se conclura à Brabois; l'équipe de garde voyait simultanément son P.C rapproché de ce nouveau service et sa mission redéfinie, déchargée avantageusement d'un lot de situations d'urgence. Cependant,l'idée d'un vrai S.A.U n'était pas encore dans les cartons...

Revenons à ce qu'il en était au sujet des deux assesseurs de l'Interne de garde. L'Externe junior,en journée,avait pour mission d'ouvrir le courrier d'admission de tout entrant,s'assurer de sa bonne orientation et d'une place disponible au bon endroit:rien que de très formel; de nuit,était fait appel à son instinct d'insecte piqueur pour un bilan d'urgence,poser une perfusion,mais surtout « faire les héparines » en Cardiologie;à cette époque les traitements anticoagulants se limitaient aux A.V.K et à l'héparine IV discontinue, les héparines sous-cutanées n'étant pas encore connues,hélas; il devait effectuer à minuit et à 6 heures les injections IV d'héparine aux patients listés sur un cahier prévu à cet effet: une vraie hantise que cette délicate mission,tant l'accessibilité à leur capital veineux était en règle difficile. Quant à l'Externe senior,il secondait ou bien l'Interne, ou bien son jeune collègue dans ses difficultés à trouver une veine.

Pour clore ce sujet,il me revient avoir joué l'Ancien avec le futur député-maire de Nancy,A. Rossinot,en situation de junior bien qu'il fut par l'âge nettement plus ancien que moi...Me trouvant à sa table beaucoup plus tard à la faveur d'une grand messe médico-administrative en son Hôtel de Ville,il sut m'en rappeler le souvenir.

J'oubliais: pour le service rendu, pour personne: pas un franc,pas un kopeck.

Gardes à Maringer

Sur la base du volontariat,et contre rémunération cette fois,les Externes étaient les bienvenus pour des gardes nocturnes au service des Maladies Infectieuses du Pr Dureux,à Maringer. Il fut pionnier dans le domaine de la Réanimation neuro-respiratoire,initiateur des assistances respiratoires prolongées; tout commença lors de l'épidémie de poliomyélite à la fin des années 1950: la réponse face aux complications respiratoires de la maladie avait été donnée dans l'urgence par le poumon d'acier,sorte de caisson où était glissé le malade,et dont le thorax était censé bénéficier des variations de pression externe pour susciter une ventilation spontanée: on en imagine les limites. Au moment où j'y pris des gardes, les patients à surveiller étaient atteints soit de maladie de Guillain-Barré,soit de tétanos sédatés par des doses phénoménales de Valium; trachéotomisés, ils étaient branchés à un respirateur ancestral,le SF4,véritable prothèse respiratoire, imposant son rythme et le volume insufflé,sans capacité véritable à s'adapter à la respiration spontanée des patients; de ce fait,ceux-ci étaient placés en quasi coma thérapeutique, obligeant à une surveillance d'autant plus stricte. Qu'il est difficile de rester éveillé toute une nuit à côté de personnes profondément endormies!

Me remémorer les Services que j'ai fréquentés en qualité d'Externe me conduit à revisiter des lieux qui depuis,au mieux ont été profondément remaniés, au pire ont disparu, à revoir par la pensée nombre de personnages qui ont marqué aussi bien leur temps que ceux qui les ont côtoyés.

La Dermatologie fut mon premier terrain de stage.

Elle occupait l'Hôpital Fournier. Le Patron,le Pr. Beurey, était un petit bonhomme, au collier soigneusement taillé, charmant, étonnant par son dynamisme, irradiant d'une énergie communicative; il parcourait son service à grandes enjambées, sa secrétaire sur les talons,bloc-notes en mains,bien en peine pour le suivre -ou le poursuivre-,chargée en chemin de noter ses rendez-vous, lui rappeler ceux qu'il pourrait oublier, prendre ses courriers en sténo. Dans cette spécialité où le visuel compte pour essentiel,véritable puits de science par ailleurs, il savait au premier coup d'oeil et sans hésitation donner le diagnostic sur la dermatose ou toute autre anomalie cutanée qui lui était présentées; en cas de doute,il demandait qu'on lui présentât sans tarder le « Degos »,véritable bible en la matière,autant pour discuter ses propres hypothèses que donner sa propre opinion sur la teneur du verset de la dite bible relatif au problème posé. Il ne manquait pas d'autre part de faire référence à sa formation d'interniste à qui voulait l'entendre.

Sa consultation tenait du tribunal; assis au centre de la pièce,entouré d'un aréopage de jeunes confrères,qu'ils fussent de son service ou extérieurs à lui, on lui présentait à tour de rôle,les patients à voir; à peine assis ou le pansement retiré,ils avaient connaissance du diagnostic et ses causes comme d'un verdict,mentionnant au passage les noms propres ou savants afférents;cela dit solennellement et sans conteste par le Maître avait de quoi rassurer, quand bien même les possibilités thérapeutiques ne dépasseraient pas le niveau du symptomatique temporaire ou de la simple contemplation. En règle, la consultation se concluait par une prescription magistrale,vraie potion magique,dictée d'un souffle à la secrétaire, mélange savant d'ingrédients multiples, quantifiées en grammes,milligrammes et QSP; y revenaient assez régulièrement l'hydrocortisone,les lanoline,vaseline et résorcine,sans oublier quelque savon liquide ou colorant à appliquer au préalable ou en alternance avec la pommade à composer par l'apothicaire. Quand il m'arrive de parcourir le carnet où j'avais retranscrit une série de prescriptions-types,c'est comme tourner les pages d'un livre de cuisine de grand-mère,avec ses recettes éprouvées au parfum du temps jadis.

Il arriva même qu'il fit venir un dimanche matin,dans le cadre de rencontres médicales organisées par ses soins,un certain nombre de ses patients porteurs de pathologies cutanées démonstratives ou inédites; et ses invités de passer de chambre en chambre pour regarder, détailler,ce qu'avaient à montrer de leur affection les dits patients; si ces derniers avaient accédé à sa demande pour se prêter à ce qui peut apparaître comme une forme d'exposition choquante, même réservée à un public limité et averti, c'est dire l'aura et le charisme que ce patron exerçait sur sa patientèle.

Bénéficiaient des secteurs d'hospitalisation d'une part des patients dont l'état exigeait des recherches diagnostiques particulières, mais tout autant ceux pour lesquels les traitements s'avéraient impossibles à domicile,souvent par le fait de pathologies chroniques, telles les plaies dites variqueuses. Ces malades voyaient de larges surfaces de leur corps mises en peinture; la variété des couleurs n'avait rien à envier à la palette impressionniste: figuraient entre autres le bleu de méthylène, le vert de méthyl, le rouge éosine,le jaune fluoresceine,le noir goudron; le blanc des pâtes à l'oxyde de zinc pouvait couronner l'ouvrage comme la crème chantilly vient parfaire une coupe de myrtilles ou de fruits rouges...

Outre que ce service fut logiquement pionnier en Allergologie,on ne saurait conclure ce chapitre sans rappeler que l'associée traditionnelle de la Dermatologie s'appelle la Vénéréologie. Le BW systématique alors dans tout bilan sanguin permettait parfois des découvertes imprévues. Dépendait de ce service le Pavillon Ricord réservé aux prostituées porteuses de maladies vénériennes actives, alors placées en milieu fermé sur décision préfectorale pour obligation de se traiter: des femmes victimes du tréponème, un vibrion dans le nom duquel résonnent étrangement les sonorités « aime » ou n'aime »...

La Dermatologie, pour un début, j'ai bien aimé.

La Rhumatologie m'eut ensuite à son service.

Lui était réservée une partie de l' Hôpital St Julien,sur deux niveaux.

Le Pr. Louyot tenait de l'archétype du patron-médecin; la calvitie bordée de tempes aussi grisonnantes que sa moustache, on le dira d'un certain âge, ce qui ne lui interdisait pas un maintien strict, une allure docte et austère; au-delà du savoir encyclopédique qu'il possédait dans son domaine, il connaissait tout de l'intimité et de perversité des métabolismes phospho-calciques, uriques et autres; il n'ignorait rien des mauvais tours joués par certains protéoglycans ou autres prostaglandines au sein du conjonctif. Ses apparitions dans le service étant relativement espacées, l'essentiel de la responsabilité effective revenait à son agrégé et futur successeur le Pr. Gaucher; élancé, peu disert, il vivait assez mal son rôle de second et semblait comme en retirer un long ennui.

Le hasard voulut que je retrouvai dans ce service l'ancien chef de troupe scoute de la 1ère Lunéville,chef Claude, où je figurais alors comme « cul de pat »;il y terminait son externat avant de s'installer à Vicherey; il sut m'aider dans mes débuts difficiles. Autant les bilans sanguins demandés étaient souvent démesurés, autant au plan radiologique il y avait abondance de production, par la nécessité entre autres de multiplier les incidences pour déceler ce qui de nos jours serait démontré par quelques coupes de scanner; la contre-visite était précédée de la lecture commune des radiographies du jour sous l'autorité des seniors présents: l'occasion d'une première approche de l'imagerie ostéo-articulaire. Entre autres personnages marquants, j'accorde une mention particulière à l'Interne de la salle commune du rez-de-chaussée, ne fille -rareté à l'époque- fort mignonne avec de grands yeux sombres;arrivant tard et partant tôt, on suppose que la tolérance démontrée par le Patron à son égard tenait au charme qu'elle dégageait.

Les pathologies rencontrées avaient, de mon point de vue, un côté assez désespérant, d'autant que les ambitions curatrices des traitements proposés apparaissaient bien souvent des plus modestes. Le type même en était la Polyarthrite Rhumatoïde et autres affections apparentées telle la Spondylarthrite Ankylosante;en rester aux sels d'or,à la Phénylbutazone ou passer aux corticoïdes, tels étaient les termes du débat. Les lombalgies chroniques et leur lot d'incapacité professionnelle représentaient un autre gros bataillon, sans solutions probantes hormis quelques infiltrations et la recherche d'un reclassement improbable. Il n'était pas rare que le bilan demandé fut l'occasion de découvrir des métastases osseuses d'un cancer pour lequel la recherche du foyer primitif tenait davantage d'un souci intellectuel que d'une finalité réellement pratique. Me revient le souvenir d'une jeune femme d'une grande beauté et au corps de princesse chez qui la cause de son mal tenait à la diffusion métastatique d'une mastite carcinomateuse jusqu'alors méconnue: tragique. Qui aurait pu dire à ce médecin -et de quel droit-,allant à l'encontre de sa certitude exprimée, que les algies rachidiennes qui lui brisaient la vie n'étaient pas dues à des ostéophytes exubérants mais aux métastases d'un cancer bronchique qui allait l'emporter sous peu?

On aurait pu s'étonner que l'on ne cherchât guère de solutions thérapeutiques autres que médicamenteuses face à des pathologies avant tout dégénératives de l'appareil loco-moteur; il y avait bien un attaché qui proposait son savoir-faire en manipulations vertébrales; mais à titre d'exemple, bien qu'il y eût sur la place de Nancy un pionnier dans la chirurgie de la main rhumatoïde, le Pr Michon,il n'était pas d'usage de faire appel à ses compétences; de même,les possibilités des appareillages et de la rééducation étaient sous-employées; il fallait une sacco-radiculographie plus que démonstrative pour confier une hernie discale an neurochirurgien. Les chirurgies arhroplastiques n'en étant qu'à leurs prémices, l'arthrose était vécue comme une fatalité où l'aspirine et l'usage d'une canne figuraient comme les recommandations principales; l'hydrocortisone en infiltrations pouvait apparaître comme une solution miraculeuse temporaire au prix de quelques catastrophes infectieuses.

La Rhumatologie, j'ai apprécié, mais sans en faire ma tasse de thé.

La Pneumologie fut ma destination suivante.

Plus exactement la Pneumo-Phtisiologie Hommes : d'abord parce qu'il existait un service Femmes indépendant (Pr De Ren), ensuite parce que la tuberculose -la Phtisie des Anciens- était toujours bien présente à défaut d'être galopante. Pourquoi était elle encore une réalité prégnante alors qu'on avait les moyens de la prévenir et le traiter?; cette question me fut posée le Pr Lochard,chirurgien thoracique réputé, à l'examen oral de 4ème année; la réponse attendue était: la c...rie des gens; j'eus une bonne note.

L' Hôpital Villemin,aux allures de sanatorium conventionnel avec ses salles communes et ses hautes baies vitrées, abritait l'hospitalisation des services de Pneumologie au premier étage, la Chirurgie Thoracique au rez-de-chaussée. Les locaux de consultation et d'endoscopie avaient été relégués dans les sous-sols,faute de mieux; si les salles d'examen apparaissaient juste acceptables, la lumière du jour n'y pénétrant que parcimonieusement à la faveur de rares soupiraux, la salle d'attente tenait de la « coursive d'une péniche du port de Dombasle » comme l'écrira un jour dans la presse régionale le maître des lieux pour dénoncer publiquement l'incurie de l'Administration hospitalière du moment ; quelques chaises étaient disposées dans un

tunnel aux murs blanchis à la chaux, parcourus par une série de canalisations, câbles et autres gaines techniques: qui ne put se croire égaré en fréquentant des lieux si ... inhospitaliers.

Le Pr Lamy pouvait être rangé dans la catégorie des patrons peu présents et s'intéressant de loin à leur service. La charge en revenait essentiellement au Pr Anthoine. Personnage charismatique, il avait le contact simple et rassurant pour les malades, direct et courtois avec les personnels, y compris les plus petits. La clarté de son esprit et de sa parole, la précision et le pragmatisme de ses analyses rendaient ses visites et les staffs qu'il animait fort recherchés; très apprécié des médecins installés par sa pédagogie et sa connaissance des sujets traités, les E.P.U. pour lesquels on le sollicitait étaient assurés de faire salle comble; il était de plus un puissant soutien et ami de l' Internat, ce qui ne gâchait rien!

Un secteur annexe de ce service était hébergé à Maringer en situation de quasi autonomie; se trouvait à sa tête le Dr Briquel, plus typique du phtisiologue classique que du pneumologue moderne; cet homme de grande qualité avait un problème d'élocution, mais il ne serait venu à l'esprit de personne d'en sourire tant il était affable et disponible.

Les problèmes liés à l'insuffisance respiratoire chronique étant gérés indépendamment dans le service du Pr Sadoul à Maringer, l'essentiel de l'activité tournait autour des affections pleuro-pulmonaires inflammatoires et infectieuses d'une part, des pathologies tumorales d'autre part ; l'embolie pulmonaire,l'asthme et autre poumon évanescent figuraient en comparaison comme des domaines relativement contingents. S'agissant des premières, la tuberculose était encore abondamment représentée; le diagnostic porté, le patient ne coupait pas à un séjour hospitalier de plusieurs semaines pour bénéficier de la trithérapie d'usage: la Streptomycine dans les fesses, le P.A.S dans les veines, le Rimifon par la bouche; ensuite, direction un sanatorium plutôt qu'un retour à domicile, d'autant que le repos et le bon air étaient jugés aussi salutaires que les antibiotiques; pour l'ambulatoire,on verra plus tard...S'ajoutait un lot de chroniques revenant périodiquement, aux poumons détruits, crachant du B.K quoi qu'on fasse : désespérant. Des indications à la collapsothérapie étaient encore posées, plus par pneumothorax que par pneumopéritoine; pour ce faire, on utilisait un système de deux vases communicants, permettant, le liquide allant de l'un à l'autre par gravité, d'insuffler un volume d'air ambiant déterminé vers la cavité à laquelle il était relié; j'eus l'occasion de pratiquer à maintes reprises cette thérapie,aujourd'hui rangée dans les placards de l'histoire.

Face aux cancers broncho-pulmonaires, les principes thérapeutiques connus actuellement étaient déjà établis: la chirurgie d'exérèse là où on espérait être curateur, la radiothérapie(par cobalt) et la chimiothérapie là où il était plutôt question de prendre sur le temps; même si dans ces derniers domaines on ne peut nier de vrais progrès, et au prix de plus d'agressivité, quel a été le véritable gain en capacité de guérison en 50 ans?

La Lorraine d'alors était riche de ses mines et sa sidérurgie; en contrepoint sévissaient les fléaux de la silicose et la sidérose; l'asbestose -merci l'amiante- n'avait rien non plus d'exceptionnel: ou quand pour vivre le travail tue..

La Pneumologie, je m'y suis bien intéressé; mais je n'en ferai pas mon métier.

La Médecine A me prit alors à son service.

Premier séjour à l' Hôpital Central. Rappelez-vous: le bâtiment sur la gauche de

la cour en contrebas de la chapelle,avec quatre salles communes: 9 et 11 pour les Hommes,13 et 15 pour les Femmes.

Le Patron de ce grand service,le Pr Herbeuval, était un homme régulièrement pressé, très occupé, mais assez peu par son service à ce qu'il m'a semblé. Président alors de la C.M.C (Commission Médicale Consultative) du C.H.R, cette responsabilité médico-administrative importante lui consommait l'essentiel de son temps et de son énergie qu'il avait pourtant grande. Ses avis et messages étaient délivrés principalement lors des staffs hebdomadaires où les Externes étaient vivement incités à présenter les dossiers,exercice redouté mais ô combien formateur.

Le service tournait grâce à ses collaborateurs,mais il tournait tranquille,cool.

En salle 9,le futur Pr Guerci se chargeait avant tout des questions d' Hématologie; se mettaient en place les premiers protocoles chimiothérapiques face aux diverses leucoses aiguës et chroniques, les maladies de Kahler et Hodgkin pour ne citer qu'elles; obtenir une rémission, en freiner un temps l'évolutivité apparaissaient déjà comme des succès, la modestie primant en la matière. L'idée que l'on puisse en guérir un jour définitivement tenait de l'espérance en la venue du Messie; les greffes de moelle osseuse n'étaient pas encore d'actualité et le plus grand empirisme régnait sur les chimiothérapies: quel chemin parcouru depuis dans ces domaines, et quel chemin il reste encore à parcourir...Le seul à « techniquer » au sein de ce service était un autre futur professeur, le Dr Thibaut, en charge des lymphographies, seule manière alors d'en savoir plus sur les extensions ganglionnaires profondes de ces hémopathies; garçon brillant et d'un humour incisif, il étonnait par son côté dilettante; en tous cas, ses visites avaient l'agrément d'une détente.

En salle 11, se concentraient surtout les problèmes métaboliques, diabète en tête, et les pathologies du foie, cirrhoses en tête aussi; y officiait assez spécifiquement le jeune Pr Larcan; tantôt ses visites valaient du cours savant et magistral,n'en finissant pas, tantôt elles tenaient de l'inspection du chef de bataillon sur le front des troupes, se faisant présenter chaque « cas » de manière synthétique par l' Interne ou l' Externe présent et donnant son avis de façon toute aussi succincte; à cet égard faut-il y voir une préfiguration de sa promotion future au rang de général de réserve?

Je ne puis faire l'impasse sur un rite immanquable et fort apprécié qui se déroulait vers 11 heures à l'issue du travail principal de la matinée, à savoir la sacro-sainte visite; se retrouvaient en effet ensemble dans la kitchenette attenante au service médecins et infirmières pour la non moins sacro-sainte « glycémie »: une façon de parler d'un bon casse-croûte à base de salamis et mortadelle dans un contexte on ne peut plus convivial; la salle 9 était particulièrement réputée pour l'excellence de sa glycémie.

La Médecine A : un passage en tous points positifs,sans stress excessif; il y aura matière à comparer avec la destination suivante.

La Chirurgie B (1966)

Pour y accéder,impossible de me tromper: je n'avais qu'à traverser la cour et emprunter la porte d'entrée du service ouvrant de plain-pied sur la galerie couverte.

Découvrant les lieux, le nouvel arrivant pouvait avoir le sentiment de plonger dans une séquence du film « Monsieur Vincent » avec P. Fresnay dans le rôle principal, sauf qu'on n'y rencontrait pas les cornettes en fuseau et doublement ailées si caractéristiques des Soeurs de St. Vincent de Paul ; en lieu et place les cornettes plus sobres et strictes signant l'appartenance à la Congrégation St. Charles des sœurs soignantes encore largement présentes alors pouvaient porter à croire davantage à un changement de casting que d'époque.

Le hall d'entrée frappe d'abord par son allure froide et sinistre ; certes, le vert pisseux le colorant de tous côtés compte pour beaucoup, mais les deux médaillons de bronze insérés dans le mur face à l'entrant comme pour l'accueillir et figurant le profil austère avec barbiche et lorgnons de deux anciens maîtres ayant régné en ces lieux n'en améliorent pas le côté peu sympathique de prime abord. Quittant ce hall par la droite, on accède successivement aux salles 4 et 2, par la gauche aux salles 6 et 8 ; face à l'entrée se trouve un autre couloir, bordé à droite par la salle de radio et un petit local de soins, à gauche par la salle de plâtre, et qui conduit à son extrémité au sas d'accès du bloc opératoire formé de trois salles et de l'unité de stérilisation.

Hormis la salle 4 réservée à la Neurochirurgie, déjà cloisonnée en chambres à deux et quatre lits, les autres salles d'hospitalisation sont restées en l'état original, à savoir des salles communes comptant chacune au bas mot 20 à 25 lits, placés côte à côte ; le sol est fait de larges dalles de calcaire blanc, patinées et usées par les allées et venues de générations de soignants sur un nombre de lustres que j'ignore ; le centre est occupé par un long meuble de chêne plus que séculaire, servant à la fois de table pour la préparation des soins que d'espaces de rangement à la faveur d'une série de tiroirs et placards bas exigeant une souplesse certaine de la part de ceux devant y accéder ; les quatre coins ont été transformés en autant de box pour isoler les patients devant l'être, que ce soit dans un souci d'humanité pour eux ou de tranquillité pour les autres. De hautes fenêtres donnaient bien de la lumière du jour, mais se reflétant sur de grands murs gris, le soleil devait se faire généreux pour rompre avec l'infinie tristesse des lieux ; ajoutez une douce odeur d'éther flottant en permanence dans l'air et vous avez une idée du décor.

La promiscuité aidant, ce sont autant de souffrances et détresses qui apparaissent comme exposées, nues et impudiques, au regard et la perception d'autrui ; comment y cacher des vérités, si ce n'est pour chaque alité celles renfermées dans leur intime le plus profond ; pour autant et au même motif, comment ignorer ces moments de chaleur bienfaisants et de bonne humeur communicative traversant parfois tout ou partie de la salle commune, comment ne pas imaginer, toute comparaison s'en trouvant facilitée, que certains aient pu s'estimer moins mal lotis que d'autres. Bien sûr, cette perception des choses était déjà manifeste dans les services de Médecine précédemment rencontrés et connaissant une même disposition architecturale ; elle se vit cependant avec une acuité particulière dans cet univers chirurgical par l'exposition de la manière la plus crue au regard de tous de l'état où se trouve chaque malade, chaque opéré, sans pouvoir rien en cacher ; ainsi de l'occlus ou de l'opéré abdominal perfusé et en aspiration digestive côtoyant le traumatisé en traction continue sur attelle de Braun et/ou porteur d'appareils plâtrés dont le design et l'encombrement laissent augurer autant sur leur inconfort que l'incertitude quant au devenir à terme du membre immobilisé ; dans la même proximité et avec la même évidence, qui ne pouvait éprouver au moins de la compassion à la vue du brûlé grave voisin d'un amputé de membre ou d'un patient victime de plaies suppurées, tous objets de pansements conséquents (d'autant que le pansement cotonné compressif était alors très en vogue) et pour lesquels il était facile d'imaginer à quelles sinécures devaient se plier à la fois ceux qui en étaient porteurs et les soignants lorsqu'il s'agissait de procéder à leur renouvellement au lit mais comme sur la place publique.

Les façons d'être et d'agir des praticiens officiant dans cet univers le rendaient pour tout nouvel arrivant encore plus particulier, plus impressionnant, voire déstabilisant ; en être le temps d'un semestre m'apparut comme un choix indispensable mais hautement redouté.

Le patron du service était le Pr. Bodart, un humaniste de la Chirurgie mais alors trop âgé pour opérer encore ; il avait un côté paternel avec les patients et les étudiants qui pouvait étonner.

Son équipe comprenait deux jeunes professeurs agrégés qui avaient leur activité propre et ne s'intéressaient que de loin à ce qu'il m'a semblé au fonctionnement de l'ensemble du service.

Le Pr. Sommelet se concentrait sur l'Orthopédie, une discipline encore balbutiante surtout si on la juge à partir des critères actuels. A titre d'exemple, les idées pionnières des premiers audacieux à croire dans le remplacement articulaire prothétique n'avaient pas encore reçu son assentiment, hormis la prothèse de Moore pour le traitement de certaines fractures du col fémoral; en raison de la nouveauté de celle-ci et l'originalité de sa pose, faire la « Moore » en salle rouge restait du domaine exclusivement professoral ; l'évolution sera telle que quelques années plus tard cette intervention figurera parmi les premières confiées aux Assistants puis aux Internes dans cette spécialité, plus par un effet de banalisation que de démocratisation. Dans le même registre, la chirurgie de la coxarthrose, là où elle était indiquée, restait nécessairement conservatrice et toujours autant professorale; elle se déclinait tantôt en ostéotomies de recentrage de l'extrémité haute du fémur pour une meilleure répartition des contraintes passant par la tête, tantôt en opération de Voss,espérant un effet salvateur d'un effet décompressif supposé par un section des petit et grand trochanters ; trouvaient parfois une indication une arthrodèse coxo-fémorale ou une résection tête col dans les cas trop invalidants exclus des interventions précitées, apportant leur handicap en termes de mobilité ou de stabilité en contrepartie de la promesse d'un soulagement durable. Figurer comme aide-opératoire du Pr. Sommelet tenait plus de la réquisition que du volontariat ; ma modeste contribution à ses œuvres ne m'a pas laissé de souvenirs grandioses, si ce n'est que trop éloigné pour y voir grand chose et en incapacité d'y comprendre davantage, l'ambiance sous tension donnée par l'opérateur n'incitait pas l'Externe stressé sur ses écarteurs à se risquer à un questionnement quelconque. J'aurai l'occasion d'approcher davantage l'homme et cette spécialité quelques années plus tard au cours de mon internat.

Le Pr. Bessot était d'une personnalité toute différente. Il avait opté pour une orientation en chirurgie viscérale, et avant tout cancérologique; cela ne lui interdit pas pour autant d'écrire un article dans l'Encyclopédie Médico-Chirurgicale sur le syndrome du canal carpien qui fit longtemps référence. Il était d'un tempérament plutôt chaleureux, aisément accessible. Les chirurgies d'exérèse les plus larges étaient de son ressort, les plus audacieuses et les plus risquées aussi, sachant qu'elles n'étaient pas garanties par une unité de réanimation appropriée en aval. Conscient que le traitement des cancers digestifs ne pouvaient se résumer à ces opérations mutilantes, il menait sur le sujet des travaux de recherche fondamentale avec le Pr. Duprez, anatomo-pathologiste distingué, dans le souci de trouver des solutions visant à réduire suffisamment la tumeur dans ses volume et agressivité pour la rendre alors plus facilement extirpable et donc véritablement curable. A cet effet,le thème central de ses recherches consistait à démontrer qu'il était possible par un premier protocole de chimiothérapie loco-régionale de placer un maximum de cellules néoplasiques dans une même phase mitotique, et les rendre alors spécifiquement vulnérables à l'action d'une autre cure précisément active sur cet état ; la mise en œuvre de ce traitement séquentiel le conduisait à poser à la faveur d'un premier temps opératoire un cathéter dans l'artère irriguant l'organe cible , le foie le plus souvent (les techniques d'angiographie sélective et de radiologie interventionnelle seront initiées à la faveur de telles indications grâce au Dr. Fays, un passionné haut en couleurs) ; celui-ci était branché sur un « chronofuseur », un système de pompe breveté de son invention, pour délivrer en continu et au débit voulu les drogues cytolytiques ; il ré-intervenait quelques semaines plus tard pour en juger des effets et procéder aux exérèses tumorales nécessaires et techniquement possibles. Se chargeant de ce fait de patients jugés ailleurs incurables, il s'était fait une réputation dépassant nos frontières, recevant notamment une clientèle transalpine. Combattant acharné de la maladie cancéreuse, il fut abattu par celle-ci sous la forme d'une hémopathie qui l'emporta sept ans plus tard ; la valeur de ses travaux fut largement reconnue mais il n'y eut personne pour les poursuivre, sur Nancy tout au moins. A l'époque, trop novice pour juger en connaissance de cause, m'avait surtout frappé son élégance toute professorale, tant du fait d'un nœud papillon toujours bien mis que par la qualité de son verbe ; aujourd'hui, au rappel des conditions de la réalisation des actes chirurgicaux lourds dans le contexte d'alors, et par comparaison avec les moyens actuels, comment ne pas être profondément admiratif pour l'énergie et la foi qu'il plaçait dans son entreprise : pas un combat, mais des combats multiples, et quels combats !

L'essentiel du fonctionnement du service au quotidien, à ce que j'ai pu observer à partir de ma modeste place, reposait sur les épaules du seul Chef de Clinique en titre secondé par quelques Internes, Francis Guibal ; son père, lui-même

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chirurgien, compta parmi les nombreuses victimes de la catastrophe ferroviaire de Vitry-le-François et mourut d'une rupture de rate opérée trop tard. Sa personnalité s'imposait comme un modèle de chirurgien ; je le ressens encore aujourd'hui comme tel. Il était la rigueur et l'honnêteté intellectuelle mêmes, soucieux à l'extrême de ses opérés avec lesquels il savait dialoguer simplement ; il était la référence quasi exclusive pour tous les personnels, Internes en tête bien sûr ; placé au cœur des décisions, personne ne se serait estimé en droit de les contester, si ce n'est lui-même. Paraissant sur tous les fronts, il était toujours accessible même quand peu disponible ; face à un interlocuteur, il pouvait passer de la bienveillance à l'attitude la plus sévère, voire à une colère redoutable dès lors que l'exigence attendue n'était pas au rendez-vous, tant dans la mise en œuvre en temps et en qualité des soins que du travail effectué ou à produire. Combien de fois il paraissait le teint pâle, les traits tirés, fatigué, mais sans rien en dire et continuant comme si de rien n 'était. Il reste sans conteste un des personnages les plus marquants de mon externat.

Au jour le jour, c'est évidemment avec son Interne -et par extension l'ensemble des Internes du service- que l'Externe noue une relation privilégiée. Au souvenir que j'en garde, la majorité de ceux alors en fonction dans le service avaient déjà une certaine ancienneté et venaient de « traverser la cour »,signifiant qu'ils sortaient de Chir. A, le service « d'en face » et avaient subi le Pr. Chalnot. Pour en citer quelques-uns, je revois le « grand Touati », un pied-noir tranquille, le « petit Favre », d'une famille d'industriels textiles de Cornimont et qui fera carrière ensuite à Epinal à la Clinique St. P. Fourier , Ph. Sommelet, neveu du Professeur, qui s'installera à Dole ; je citerai aussi H. Heppner que j'entendis affirmer, suite à une déconvenue opératoire, qu'en cas de nouvel échec de même nature, il n'hésiterait pas à abandonner le bistouri : il prendra plus tard les rênes de la Neurochirurgie nancéienne ; B. Richaume,le plus jeune de la bande, vibrait de la passion de son métier ; un soir, au moment de prendre place en vue d'opérer un patient pour appendicite, il me dit sans prévenir : « c'est toi qui opères, on change de côté », et il prit les écarteurs ; ce fut ma première intervention, un événement dont je sortis -j'en suis sûr- tremblant d'émotion ; mon aide d'un instant à l'initiative de cette première en fut tout aussi heureux-je le crois-. Plus tard, à maintes reprises, passant de l'autre côté de la table, j'offrirai ce plaisir de leurs premières interventions à nombre d'Internes placés sous mon autorité ; dans l'action, il est vrai que le dit plaisir est assez relatif, demandant patience et pédagogie ; cette forme de devoir que je m'imposais se payait en fin de compte d'une satisfaction réciproque bien sympathique.

Tenir les écarteurs, tenir la position de réduction de la fracture tandis que l'opérateur pose le plâtre, tenir les plaques tandis que « Dédé » le manipulateur, ayant traîné l'appareil de radio mobile en salle, prend les clichés face et profil pour vérifier la qualité de la réduction ou la position de la broche-guide annonciatrice du clou-plaque définitif dans les fractures du col fémoral: tout cela faisait partie du quotidien de l'Externe, rappelant au passage que la chirurgie par voie endoscopique n'était pas encore née pas plus que l'ostéosynthèse à foyer fermé faute d'ampli de brillance.

Assister, participer aux consultations était aussi de ses attributions. Celle du jeudi matin dédiée aux suites en traumatologie tenait de la cour des miracles ; pas vraiment de bureau, une toute petite salle d'attente pour les valides, rien pour les invalides si bien que couchés sur leurs brancards, ils étaient alignés sur le sol du hall d'entrée, au point que s'il vous prenait le besoin de le traverser, il n'y avait d'autre ressource que d'enjamber les dits brancards et leurs occupants. Il faut préciser que le traitement des fractures étant très majoritairement à base de plâtre, l'ostéosynthèse restant alors d'une pratique restreinte (hormis le clou-plaque), l'embouteillage du lieu était garanti pour la circonstance . Le parcours imposé consistait donc à la réalisation première par « Dédé » des contrôles radiologiques (le même était en mesure de réaliser les angiographies cérébrales par ponction carotidienne...), puis à solliciter l'avis d'un chirurgien disponible pour décider selon le niveau de consolidation soit de l'ablation définitive du plâtre, soit d'en changer, une dépose-repose en quelque sorte ; c'est là que l'Externe pouvait tenir un rôle sous le contrôle et l'autorité de Mr. Servillat, Paul pour les intimes, infirmier spécialisé formé sur le tas, maître de la salle de plâtre ; il savait tout de la fabrication des appareils plâtrés : la botte parfaitement d'équerre, le cruro-pédieux genou fléchi à 15°, le thoraco-brachial bien campé, sans omettre le redoutable pelvi-pédieux, les redoutés corsets et autres minerves... ; une petite dose de talc au lissage ultime du plâtre, et le malade repartait avec un carcan tenant de l'oeuvre d'art tant sa réalisation tenait de la perfection ; à noter un détail qui lui était propre, un rituel intangible, à savoir la pause de 10 h. pour un bol de soupe tiré d'un pot de camp.

Il me faut citer aussi deux chirurgiens qui ont marqué ma mémoire. Le Dr. Coxam venait encore opérer parfois dans le service ; il travaillait avec une précision, une rapidité, une adresse exceptionnelles : de ce fait, un chirurgien très sûr. Bien plus tard, dans sa clinique où il oeuvrait seul, bien qu'ayant orienté son activité principalement vers l'orthopédie, il se chargea des pathologies abdominales compliquées qui ont touché mes deux parents, avec des suites des plus simples.

Les rapports avec la Neurochirurgie ne manquaient pas, ne serait-ce que par le partage des locaux pour partie avec la Chirurgie B. Le Dr. Montaut était la cheville ouvrière principale de ce service avant d'en être le patron, succédant alors au Pr. Lepoire qui en avait été le créateur ; couvrant une spécialité à très haut risque, désespérante à bien des points de vue, terriblement soumise à la contrainte de l'urgence, il savait offrir la disponibilité, la patience, la maîtrise de soi que requiert la pratique d'une discipline aussi exigeante et dure à vivre.

Je sais aujourd'hui avoir rencontré alors un ensemble de figures qui m'ont laissé une empreinte plus conséquente que je n'ai pu l'imaginer pendant longtemps. Je retrouve en eux comme premier point commun une passion étonnante, dévorante chez certains, pour la Chirurgie, un univers qu'ils semblaient idéaliser comme on peut le faire d'une maîtresse exigeante ; est-ce par le sentiment, ou le besoin, qui sait, d' agir, voire d'exercer une forme de pouvoir sur la Nature humaine par celui de réparer

les effets du temps ou d'un traumatisme, de corriger une anatomie ou une fonction défectueuses, d'extirper un mal voué à tuer, ou encore, pourquoi pas, d'éprouver du plaisir dans l'esthétique d'une dissection réussie, surtout si la difficulté fut au rendez-vous ; curieusement, n'enlevaient rien à cette idéalisation le fait que sa pratique consistât aussi à manipuler du sang, de l'urine, du pus, des selles, à connaître de la souffrance d 'autrui, prendre des risques qui sont aussi pour soi, et un rapport à la mort qu'on ne peut ignorer même s'il n'est pas toujours immédiat. Pour des ego souvent forts, on pouvait s'étonner qu'en cas de succès le soulagement d'avoir surmonté une difficulté, la satisfaction d'avoir conduit son patient au résultat espéré, pussent l'emporter sur un triomphalisme mal placé. Le contraste entre des temps d'émotions, de stress intense, pouvant basculer instantanément en d'autres de saine récréation ou livrés à des facéties ou plaisanteries douteuses, aurait pu surprendre ou choquer le non-initié ; mais en être, c'était vivre des moments de solidarité rassurants ou réconfortants ; cela pouvait, et peut toujours être vu comme l'expression d'une forme de bonne santé mentale collective bienvenue.

En quête d'un choix futur, j'étais en mesure de juger des différences profondes individualisant le monde de la Chirurgie de celui de la Médecine. Qu'on ne se méprenne pas : mon ressenti sur ce sujet, uniquement tiré de mon expérience commençante, ne faisait aucunement référence aux temps lointains moyenâgeux au cours desquels la tâche de soigner était dévolue aux Médecins d'abord, des clercs oeuvrant sans toucher au corps, commentant les écrits (déjà), et spéculant ; les Chirurgiens ensuite, considérés comme des travailleurs manuels agissant selon les prescriptions des premiers et réalisant les interventions dépassant le tabou du sang ; les Barbiers enfin, méprisés, se contentant de la petite chirurgie. Rien à voir, quoique... De quoi s'interroger sur la pérennité de certains atavismes...Mais, qu'importe : de cette première plongée dans l'univers chirurgical, j'ai pu apprécier ce qui le rendait attractif et en quoi il pouvait être difficile d'accès. Tenter le challenge d'en être me condamnait -autant qu'il m'encourageait- à passer et réussir le concours de l'Internat.

On l'aura compris ; la Chirurgie B a eu pour moi valeur d'initiation, une initiation à partir de laquelle mon imaginaire se mit à cheminer ; on devine vers quelle direction.

La Pédiatrie

Changement de d'aile et de décor, mais aussi changement de dimensions.

« Le Petit de l'Homme n'est pas un Homme en miniature, mais un individu à part entière » : un thème rappelé à l'envi par le patron, le Pr. Neimann. Au vu de la division du service en trois niveaux selon les degrés d'âge des hospitalisés, on pouvait penser que le dit Petit devait en fait former à lui seul trois individus distincts et successifs. Au plus haut, en terme d'étage bien sûr, les tous-petits : nouveaux-nés et

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nourrissons, le plus souvent placés au chaud de l'enclos d'une couveuse ; la Réanimation néo-natale en était à ses débuts, s'ouvrant de plus en plus largement sur la prématurité, pour rappeler au passage qu'un prématuré est jugé d'autant plus grand qu'il ressemble davantage à une crevette ; initiée par le Pr. Pierson, et grâce au Dr. puis Pr. Vert, cette entité connaîtra un développement qui en fera un service à part entière au sein de la Maternité Régionale, reconnu comme des plus pointus et des plus renommés. Aux étages plus inférieurs sont logés séparément les petits et les plus grands, un enfant malade étant supposé grand à partir de 7-8 ans.

A la tête de cet important service, riche des diverses spécialités inhérentes à la multiplicité des pathologies pouvant affecter l'Enfant jusqu'à ce qu'il soit un jeune adulte, le Pr. Neimann donnait l'image du Pédiatre clinicien par excellence, au savoir et à l'intuition tirés d'une expérience exceptionnelle ; de sa personnalité, de sa parole sans emphase, se dégageait une simplicité et une autorité naturellement respectée. Il savait offrir de plus un côté paternel apaisant pour l'enfant méfiant quand ce n'est pas terrorisé à la vue d'une blouse blanche, rassurant ce qu'il faut pour les parents pétris d'angoisse. Il se faisait un devoir d'inviter chaque année tous ses collaborateurs, y compris les plus modestes, à son propre domicile : un fait unique dans mon expérience.

Son adjoint, le Pr. Manciaux, était de la même veine ; en plus de sa pratique clinique dans le service, il développait des actions de Santé Publique liées à l'Enfance dans le cadre de l'INSERM, ce qui le conduira à des fonctions élevées à l'OMS.

Réputation oblige, n'accédaient à ce service que des Internes en fin de cursus,

« ayant de la bouteille », et se destinant à cette spécialité ; autant dire leur niveau élevé, et pour ceux admis aux fonctions de Chef de Clinique, touchant à l' exceptionnel. Je me souviens en particulier des deux frères Sapelier : le cadet, encore Interne, rondelet et bonhomme, et son aîné, à la fois son contraire et son supérieur hiérarchique, et on ne peut plus brillant ; tout aussi remarquable était le Dr. Marchal, tout aussi digne que son collègue précité d'une agrégation qui n'échoua cependant à aucun d'eux : faute de poste ? Ils émigrèrent, le premier dans le Nord, le second à Metz pour y reprendre et développer la Néonatologie, ce qui valait en soi un poste d'agrégé. Dans cette pépinière de talents, je me dois de citer aussi la future Mme. le Pr. Olive qui se consacrera à l'Oncologie pédiatrique, et le tout aussi futur Pr. Deschamps qui dériva vers la chaire de Santé Publique sans renoncer à ses attaches pédiatriques.

Des domaines pédiatriques, j'avais tout à apprendre. Des pathologies qui lui sont propres évidemment, d'autant qu'absentes des cours reçus, et des traitements qui se mesurent en ml et mg par kg de poids. Mais au préalable, j'avais tout à découvrir de l'Enfant normal en commençant par ce qui fait et caractérise sa croissance harmonieuse, aux plans physique, neuro-psychique, affectif, et quelles étapes la jalonnent ; ou encore l'adaptation de sa diététique au fil des mois et des années : quel type de lait et en quelle quantité appréciée en mesurettes, le moment propice pour introduire les petits pots ou les petits plats, la recette de la soupe de carottes et la bonne dose de gélopectose en cas de diarrhée ; et en guise de première leçon, ce qui tient normalement à la conclusion de toute ingestion : être attentif au rot ! Se familiariser à une bonne approche de l'enfant, qu'il soit nourrisson ou adolescent, à l'art d' examiner son corps et entendre son cœur, y mêler astucieusement au besoin un effet ludique ou dérivatif, cela aussi ne s'invente pas ; l'idée de « famille soignante » au sein de laquelle se font ces apprentissages me paraît appropriée, pour souligner entre autres le rôle essentiel des femmes gravitant dans ce milieu si particulier, par ce qu'elles savent offrir de leur dévouement, leur patience, leur tendresse. Mes quelques collègues déjà parents avaient à l'évidence une sérieuse longueur d'avance sur les jeunes célibataires encore un peu gamins comme moi ; de ce fait, ils trouvaient leur place plus aisément au sein de cette famille.

Dans un service d'enfants,il y a une forme de vie qui n'inspire pas la tristesse, et c'est heureux...A quelques exceptions près cependant, alors ô combien dérangeantes. Ceci pour évoquer avant tout les images gravées en ma mémoire de ces enfants atteints de leucoses ou autres néoplasies que j'ai approchés, inexorablement condamnés alors, soumis à des chimiothérapies éprouvantes ; comment s'interdire un un regard compassionnel sachant qu'il sera immédiatement perçu comme tel par l'enfant en découvrant sa calvitie, en accrochant ses yeux qui disent tout, suffisamment en tous cas pour ne pas savoir s'il est bienvenu de tenter rompre son silence . Y porter la main pour trouver une voie veineuse, pour une ponction sternale ou lombaire, pouvait donner le sentiment d'ajouter à leur souffrance de manière injuste ; la matinée de consultation hebdomadaire d'oncologie se vivait comme une véritable hantise, en voyant défiler périodiquement ces enfants qu'il nous revenait de gérer pour la réalisation des bilans sanguins : une épreuve redoutée, d'autant que l'épuisement de leur capital veineux rendait l'exercice souvent problématique (recourir à la ponction jugulaire n'était pas exceptionnel de ce fait).

La Pédiatrie : j'y ai beaucoup appris ; j'y ai aussi sans doute mûri. Je n'y ai pas vu cependant ma vocation.

L' O.R.L.

Trois lettres pour dire en trois mots : Oto-Rhino-Laryngologie.

J'accédai à ce service en qualité de F.F.I : Externe Faisant Fonction d'Interne. J'en avais la possibilité car proche du terme de mon temps d'Externat et autorisé par le Patron de ce service, le Pr. Grimaud pour pallier à la vacance d'un de ses deux postes d'Internes. C'était l'occasion de tester d'abord une spécialité médico-chirurgicale originale à mes yeux, ensuite de gravir un échelon intermédiaire et enfin toucher un salaire qui ne soit plus une aumône.

Au départ, ma curiosité était attirée avant tout par son versant chirurgical ; c'était méconnaître que cette spécialité désignée par trois initiales dépasse la simple prise en compte de trois domaines différents : nez, gorge, oreilles ; c'est en fait un domaine riche par l'addition et l'intrication des divers pôles d'intérêt qu'il offre. Le carrefour pharyngo-laryngé, avec les cavités buccale et nasales en gardes avancées, se présente comme le sas d'entrée des voies aériennes et digestives, autorisant trois fonctions capitales : respirer, avaler, parler ; elles sont elles-mêmes liées à trois fonctions sensorielles sans lesquelles il n'est point de plaisir à vivre : l'odorat juge des parfums, le goût des saveurs, et l'ouïe pour s'entendre dire autant qu'entendre dire. Chacune de ces fonctions est liée à une anatomie et une physiologie propres, et pour leurs dysfonctionnements une sémiologie singulière qui sort du cadre général enseigné : autant d'apprentissages de base à appréhender avant de s'intéresser à des investigations spécifiques telles l'audiométrie ou l'électronystagmographie. L'endoscopie reste cependant le premier mode d'exploration des différents conduits et cavités définissant l'espace O.R.L. ; l'image la plus classique donnée par le praticien qui en exerce la science, au cinéma comme en B.D., n'est-elle pas celle d'un visage mangé en son centre par un miroir de Clar, conçu pour concentrer sa lumière sur le site à explorer ; pour les tympans et les fosses nasales, la seule participation exigée du patient tient à son immobilité; pour les amygdales et le fond du pharynx, l'entendre prononcer un âââ... grave et prolongé donne plus d'efficacité au jeu de l'abaisse-langue : c'est encore assez simple ; pour les cordes vocales et le fond du larynx, c'est un êêê... tenace qui est demandé tandis que l'examinateur tracte la langue et plonge le regard sur le miroir judicieusement manipulé au fond du gosier : un exercice plus compliqué qu'il n'y paraît et qui, croyez-moi, demande de l'expérience avant d'affirmer qu'on y voit et la nature de ce qu'on y voit.

On comprendra qu'avant de faire preuve d'un minimum de fiabilité dans la pratique de ces examens, un néophyte comme moi se trouvât dans le besoin d'être étroitement cornaqué ; idem pour orienter les conduites à tenir face aux pathologies spécifiques à cette sphère. Ce rôle de mentor revint d'abord à B. Bleicher, l'autre Interne, mais un vrai , titulaire, avec qui je me liai d'amitié pour un temps ; depuis son entrée en Médecine il savait sa destinée vouée à cette spécialité, d'autant qu'il y baignait déjà par son père, O.R.L. reconnu sur la place de Nancy. En second, je me tournais vers le Dr. Janin, unique Chef de Clinique du service, charmant quand il était de « bon poil », ce qui arrivait le plus souvent. Lors des consultations, j'avais aussi la possibilité de quémander l'avis d'un collègue en C.E.S. (Certificat d'études spéciales) simultanément présent ; j'eus ainsi l'occasion à plusieurs reprises de solliciter les lumières du Dr. Rossinot, en formation dans cette discipline avant d'obliquer vers la politique, ma première rencontre avec lui ayant été contée par ailleurs. Les rapports avec le Chef de Service, le Pr. Grimaud, étaient empreints de distance, de celle qui pouvait le séparer de ses Internes du fait de son âge, patron à l'ancienne et en fin d'activité, comme celle d'éprouver réticence et difficulté pour tenter de l'aborder au moment propice en raison de son côté bourru.

Il pouvait arriver que le jeune Interne soit conduit à assumer seul et dans l'urgence, c'est-à-dire la nuit ou le week-end de préférence, des actes tout à fait inédits pour lui, faute d'un senior pour le doubler systématiquement . Pour ma part, entre autres exemples, je citerai le cas d'un jeune patient, plutôt frustre, qui se présenta en fin de soirée pour avoir avalé, disait-il, un morceau de viande crue qui se serait bloqué dans l'oesophage, interdisant toute déglutition et source d'une salivation abondante . Je dus d'abord obtenir de la veilleuse qu'elle veuille réveiller la Soeur infirmière responsable du Bloc, puis plaider auprès de celle-ci pour qu'elle accepte d'en apporter la clé avant que de préparer les instruments nécessaires et m'assister pour l'extraction du corps étranger ; il me fallut la convaincre ensuite de ce que, malgré mon inexpérience personnelle en la matière, je saurai, pour avoir déjà vu faire ce geste par le Patron , descendre l'oesophagoscope rigide sans problème, ce qui nourrissait autant ses propres doutes que mon propre stress ; ceci étant, ce n'est pas sans soulagement ni le triomphe modeste que je retirai du même mouvement l'endoscope et, collée à son extrémité, la pièce de steak coupable solidement ferrée dans les mâchoires de la pince préhensile : je marquai un point !

Dans le même ordre d'idée, se posait le problème des épistaxis sévères ; si un tamponnement antérieur bien tassé solutionnait en règle le problème, il arrivait qu'il fût insuffisant ; la pratique du tamponnement postérieur s'avère un sport, surtout quand on le découvre, par la nécessité de pousser un drain dans chaque narine et d'en récupérer au fond du pharynx les extrémités auxquelles on noue un solide tampon vaseliné destiné à être bloqué dans les fosses nasales postérieures ; au cours de ces manœuvres, le malheureux patient assis sur son tabouret se trouve inévitablement soumis à des épisodes de toux ou de vomissements éclaboussant autant l'opérateur que ce qui l'entoure, murs et sols compris.

Parler Chirurgie en O.R.L., à ce que j'en ai retenu, peut se résumer à un triptyque :

D'abord les chirurgies de l'oreille moyenne, menées sous microscope ; la tympanoplastie en figurait comme le prototype, domaine quasi exclusif du Pr. Wayoff, un des maîtres en la matière ; pour le reste, bien qu'étant l'adjoint et futur successeur du Pr. Grimaud, sa présence au service était rare. En principe d'astreinte certains week-ends, il n'était jamais joignable : aficionado du champ de courses de Brabois, il avait mieux à faire..

Ensuite, les rhinoplasties, à la frontière des chirurgies fonctionnelle et plastique, plaçant le service d'O.R.L. en concurrence avec celui de Chirurgie Maxillo-Faciale, logé à l'étage du-dessus.

Enfin, et surtout, les cancers : pas tant ceux développés sur un bord ou à la base de la langue, en règle traités par curiethérapie que ceux touchant le carrefour laryngé ; face à ces derniers, le choix oscille entre une radiothérapie palliative pour les cas trop

évolués et une chirurgie d'exérèse quand elle paraît techniquement et raisonnablement possible ; il faut donc considérer plutôt comme une bonne nouvelle l'éventualité d'une laryngectomie, avec en corollaires une trachéostomie définitive se doublant en règle de la perte de la jugulaire interne et d'une partie des muscles adjacents d'un côté du cou, sans oublier en complément habituel une radiothérapie sur la zone opérée... : un non choix pour au final devenir un mutilé du cou autant qu'un handicapé de la com- munication par la perte de la parole ; ceci étant, par une longue et pénible rééducation certains opérés sont en mesure de retrouver une capacité de dire à nouveau, parfois jusqu'à l'émerveillement : mais à quel prix ! Pour les cancers non opérés ou récidivés guettent l'asphyxie progressive pour un jour se faire aiguë et fatale si une trachéotomie en urgence n'est pas pratiquée...à condition qu'elle soit encore réalisable.

Dans ces mêmes affections l'hémorragie incontrôlable constitue une autre terrible menace ; il faut des circonstances d'exception pour retourner une situation qui s'annonce désespérée : témoin cet exemple que j'eus à connaître au cours de mon clinicat. Arrive en extrême urgence un patient, véhiculé depuis son village vosgien, et qui assure par la pression de son propre index le contrôle d'une hémorragie extériorisée d'une ulcération cervicale gauche à l'aplomb du carrefour carotidien : cette chance d'arriver vivant à l'hôpital, il ne la devait qu'à lui-même grâce à sa présence d'esprit et sa foi qu'il en avait de s'en sortir ; il nous raconte alors avoir été opéré il y a quelques années d'une tumeur parotidienne avec radiothérapie dans les suites ; une ulcération cutanée se fit de manière seconde au centre de la zone irradiée ; le médecin qui le suivait l'assurait qu'il était bien guéri de sa tumeur mais qu'il avait en contrepartie toute chance -ou malchance- que survienne un jour, ou une nuit, une hémorragie du fond de ce cratère : il suffisait donc d'attendre ! Je pus en assurer l' hémostase par la ligature de la carotide primitive et sans qu'il connût de complication neurologique : là fut sa deuxième chance. Confié ensuite aux collègues plasticiens de Chirurgie Maxillo-Faciale, ils apportèrent une solution définitive en remplaçant la zone cutanée pathologique par un lambeau de peau libre prélevé à proximité d'une crête iliaque : une intervention d'exception qui le reste encore de nos jours, mais qui l'était d'autant plus qu'elle s'inscrivait alors dans l'innovation la plus récente et la plus pointue, tirée des techniques micro-chirurgicales en pleine phase de développement à cette époque ; le succès qui fut au rendez-vous constitua sa troisième chance . Seulement alors on put le considérer comme guéri de sa tumeur , une guérison où la main de Dieu dans sa forme trinitaire guida peut-être celle des hommes : pourquoi ou comment ne pas y croire.

Avec ce séjour en O.R.L. prit fin mon Externat, le premier temps de mon apprentissage hospitalo-universitaire ; une tranche de vie aussi prise sur une bonne partie des années 60, mes sixties en quelque sorte. La suivante a pour nom l'Internat.

Mais au préalable, un impératif absolu : le Concours, et un peu plus tard, un autre incontournable : le Service Militaire.